中医电子病历系统的设计与应用*

★ 郭荣传 张光荣

(江西中医药大学杏林国医研究室 南昌 330006)

江西中医药大学杏林国医研究室(原姚荷生研究室)成立于2009年6月，其下属的中医门诊部，本着“急病人所急，想病人所想，救患者于危难之中”的理念，采取网上及电话预约、限号等形式，保证医生有充分的诊疗时间，交待清楚服药注意事项、护理宜忌等，并对每个患者进行随访，由专业人员记录随访信息[1]。

随着医疗信息化的不断深入，为了更好探索中医临床诊疗模式，根据本部门临床和科研工作的实际需要，于2009年依据姚梅龄教授[2]病历模板及中医门诊诊疗规范，并参照国家中医药管理局颁布的中医病历统一格式，充分体现中医“辨证论治”的诊疗特点，我们编写了中医门诊病历系统软件，医生所有的门诊诊疗工作都可以通过这套系统完成，有效地提高了诊疗质量和效率。

1 中医电子病历系统的设计

1.1 系统特点 ①该系统采用两层Client/Server(C/S)架构, 系统响应速度快，用户界面简单。②采用SQL Server 2000数据库。③提供与HIS、LIS、叫号系统、药房药库等系统的接口。④采用模块化结构设计方式, 系统扩展性强。

1.2 主要业务流程 门诊就诊的主要业务流程如图1所示。

1.3 功能模块设计

1.3.1 基本设置模块 基本设置是整个系统运行的前提，只有把这些前提条件做好，才能保证系统中各项功能的正常运行。因此，在此模块中介绍了添加员工，还介绍了员工有关部门、科室、密码的修改、特殊病人以及特殊病人与普通病人的更改等操作。

此外，模块中还包括用户权限管理与设置、药品字典管理、系统参数维护以及医生排班及挂号费用设置等操作。

图1 门诊业务流程

1.3.2 预约挂号模块 由于门诊部实行医生限号制度，因此，前来就诊的患者必须提前预约。预约是指患者通过拨打门诊预约电话，与值班护士或者医生联系，以确定前来就诊的时间，为患者提供方便，避免扑空和久等。为了方便患者预约，预约方式分为护士预约、医生预约。医生预约主要是方便医生本人预约自己熟悉的病人。

1.3.3 系统缴费模块 门诊部所有费用信息，包括挂号费、诊疗费及药费等都是通过系统收费模块完成，提高了缴费工作效率，并且所有的缴费数据都可以按日期查询，方便了收费站的日常业务统计。

1.3.4 电子病历模块 电子病历用于储存、记载或显示患者的病历。1997年美国电子病历机构(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)对电子病历的定义做了修订，认为电子病历是用电子方式来保存个人的终生健康状况和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要资源，满足所有的临床、法律和行政的需要，是一个人整个生命过程中有关健康资料的真实汇编[3]。本系统中电子病历模块的设计包括：就诊病历、历史病历、病历查询和补录病历，就诊病历又分为待诊病历和已诊病历。已经完成挂号的患者进入就诊列表中，等待医生叫号后，医生再进入开始就诊录入相关资料；而已经完成就诊的患者病历信息进入已诊列表中，供医生查阅。为了提高医生的病历书写速度，对于一些相同的症状等内容，可以使用历史病历功能，一键导入上诊的病历内容。为了保证病历的真实性、完整性，当患者已经完成就诊后，病历是不能更改的。如果需要对某个病历信息进行补充时，可以使用病历补录功能。当然，在权限允许的情况下，为了科研和教学的需要，该模块还提供了病历查询功能。

整个电子病历系统前端设计，主要包含两个诊察界面、一个诊治界面和一个开方界面。诊察界面设计了详细的问诊项目，如自诉、代诉、主诉、现病史、个人史、家族史、望诊、脉诊、闻诊、舌象、理化检查、中医诊断、西医诊断、证候结论、治疗原则、护理宜忌和疗效预测等。

1.3.5 医生开方模块 开方模块是医生为患者开方的模块，包括新开处方、修改处方、删除处方。新开处方和修改处方由病历系统的开方界面进入，处方操作在如图2所示的界面进行。只要处方完成收费以后则不能进行任何修改。

根据中医的诊疗特点，医生的开方主要涉及中草药处方、中成药处方、治疗项目处方、协定处方和消耗品处方。为了提高医生的开方效率，所有的药品名称只需输入拼音的首字母即可，此外，还可以使用系统中的处方模板和历次处方功能，医生可以根据模板提供的药品进行处方药品的增减或者导入以前的病历处方进行处方药品的增减等操作，从而快速完成处方的录入，节约医生的开方时间。

图2 处方操作

1.3.6 回访跟踪模块 回访模块包括医生回访和护士回访。医生回访功能只限于医生对自己看过的患者进行回访，护士需要对每位患者的每次就诊进行回访。系统自动根据医生在开处方时所输入的回访时间产生当天待回访患者列表、未回访患者列表、明日待回访患者列表和已回访患者列表，如图3所示。为了提高回访工作效率，在设计回访跟踪模块时，系统会自动导入电子病历系统中的患者基本信息、医嘱、患者方便接电话时间等信息，医护人员在做回访时，只需单击系统自动产生的当日回访患者列表，逐个进行电话回访，根据医嘱信息有针对性地填写回访内容和疗效。如遇紧急情况，还要记录处理的方法，并即可反馈给经治医生。此外，所有回访过程进行全程录音，以备后查。电话回访的内容作为本次治疗的疗效反馈和医生下次诊疗用药的依据之一，同时也是后期进行疗效统计的重要依据。

1.3.7 系统查询与统计模块 查询与统计模块，主要是为了方便用户在系统中快速获取所需信息而设置的，为了保证系统的安全性，所有的查询和统计信息都有严格的权限限制。通过查询菜单，可以快速获取患者基本就诊信息、病历档案资料、员工的基本信息、排班信息及相关的其他业务信息；通过统计菜单，可以快速获取日挂号明细、医生门诊工作数据和护士工作统计数据等。

图3 回访模块

2 系统的中医临床应用

2.1 提高医疗工作效率和工作质量 通过该系统将门诊部叫号系统、药库系统、药房系统有机地联系在一起，实现了患者预约、挂号、缴费、就诊、取药、代煎等业务数据的有效共享和利用。如患者初诊时收集的患者年龄、体温、身高等信息，自动出现在医生就诊时的诊察界面，从而减少了医生的重复劳动；而系统提供的查询与统计功能，可供管理者快速查询门诊业务的相关数据，如每日就诊诊次、就诊人数等，提高了部门工作效率和工作质量。

2.2 规范病历书写，培养临床思维 本门诊部作为我校临床带教的基地之一，每年都有不少的学生跟诊实习，而病历的书写是临床带教的重要环节。如何培养刚进入临床实习的学生写出一份内容完整的中医病案，同时又要体现中医四诊八纲、辨证论治的特色，除了带教老师的指导和监督之外，电子病历系统的应用可以起到一定程度的辅助作用。系统病历格式严格参照国家中医药管理局颁布的《病案书写规范》, 这样可以限定学员只能按照标准规范的格式书写病历，最大限度地避免学员漏问、漏测、漏诊。每次就诊的病历，只要完成就诊后就不能更改，系统另外提供了一个病历的更改界面，且系统会自动记录修改人、修改内容、修改时间等信息，使存储的病历更具完整性、真实性和可信性。临床带教的过程中，积极引导学员独立辨证论治，再与系统中带教老师的辨证论治的结果相对照，学员在查缺补漏的同时，自身临床思维能力也得到训练和提高。

2.3 辅助名老中医专家经验的总结与归纳 中医与西医在诊治疾病的过程中，西医可以利用先进的仪器设备进行检查，而中医很大程度上只能靠医师个人的临床诊疗经验。因此，许多名老中医专家的典型医案、辨证论治的过程并没有被客观地记载下来，因此，许多名中医专家的宝贵经验无法很好地继承与发展。而通过电子病历系统，可以很好的存储这些医案，并且可以利用数据挖掘等现代化技术手段进行专家经验的总结归纳。

2.4 促进中医诊断理论体系的完善 中医门诊病历系统中电子病历包含了中医诊断和西医诊断的内容。因此，可以利用这些医案中提供的中、西医诊断内容构建中医诊断和西医诊断名词库，以便为中医的科研工作提供便利。同时，可以对比中西医之间的理论差异和治疗手段，极大地促进中、西医诊断的研究工作，进而推动中医诊断理论体系的完善。

3 系统的中医特色

3.1 体现中医的整体观念与辨证论治 中医整体观念与辨证论治是中医学说的核心思想与精髓。辨证论治，是中医诊疗疾病的基本原则和方法，是中医整体观念及其理、法、方、药在临床中的具体应用[4]，电子病历中应尽可能多地收集到患者更完整的各种有关病情的可靠信息。比如病史、主诉等采用非结构化设计，医生可以自主输入较为完整、全面的诊断信息，全面了解患者的既往史，对比现病史及病情的发展，全面系统地了解病情；而中医的处方设计采用结构化的方式，与病历、收费、药房模块相连，提供了600多种常见的成方供用户进行选择，又可以根据病情的发展进行自由组方。系统最大程度地保证了电子病历内容的完整性和真实性，充分体现了中医整体观念与辨证论治。

3.2 中医脉诊的记录 中医诊断强调四诊合参，即望、闻、问、切四者，缺一不可，是中医辨证论治的主要手段。通过脉诊，我们可以判断疾病的具体病因、病机与病所性质，还可以判断疾病的基本性质、疾病趋势与预后。由于每种脉象与每种症状体征一样，在临床中不但存在着程度不同的客观差异，而且其程度的不同常常提示诊断意义的不同，这就决定了我们必须对其定量分级。因此，脉诊的记录应采用非结构化方式设计，更能客观完整地反映中医师的本意。如浮脉，可以大致分为脉浮、脉偏浮、脉略浮和脉微微浮。本门诊部根据姚梅龄[2]教授在脉诊方面的造诣，还制定了详细的脉诊记录格式[5]，这些脉诊信息都被完整地记录并进行保存，以便医师对其疾病复杂的本质有较为丰富可靠的分析依据。

3.3 中医的疗效预测与反馈 中医的疗效预测是指中医师预判本次治疗用药可能出现的情况，如患者可能出现的反应或疗程预测等等；中医疗效的反馈主要是收集治疗后患者的反馈信息。目前，中医对治疗后数据的整理与利用仍处于粗放型，大量有利用价值的资料与数据未得到有效地整理及保存[6]。系统设计了疗效预测模块，供医师填写，通过回访跟踪功能，辅助医护人员进行电话回访，有针对性地收集患者每次治疗后的反馈信息，有利于提高中医师的诊治水平和开展疗效统计工作，体现了本门诊部 “以病人为中心”的服务理念，是一次让病人满意的重要实践。

4 不足与展望

中医电子病历系统为我们提供了一个提高门诊工作效率的手段和操作平台，积累了许多完整的病历资料。该系统目前不涉及疾病的人工智能诊断和辅助诊断，后期进行科研数据挖掘时，数据的标准化、规范化等工作任务繁重。因此，在保证病历记录的完整性和真实性的同时，还需要进一步提高中医电子病历结构化水平，打造集中医术语知识库、中医临床路径、中医用药预警系统等为一体的全方位的中医电子病历系统，是我们下一步建设的目标。

[1]门诊部介绍[EB/OL]. http://www.yaohesheng.com/haoyi/index.html.[2010-07].

[2]王飞,章莹,刘志彬.姚梅龄临证涩脉的再认知[J].江西中医药, 2015,46(12): 16-17.

[3]梁方舟.医院结构化电子病历系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.

[4]袁长津.辨证论治的内涵及其发展[J].湖南中医杂志, 2011,27(3): 44-45.

[5]姚梅龄.临证脉学十六讲[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

[6]李筱婷,包中龙,裴敬,等.中医疗效反馈的方法改进及软件设计[J].中国数字医学,2015,10(6): 69-71.