集束化管理在危重症患者深静脉置管通路用药安全中的应用＊

郭 娟 吴荣珍 沈红卫

(苏州市第五人民医院，江苏 苏州 215004)

ICU的患者病情危重，需要使用多种药物通过深静脉置管输入维持患者生命，而临床深静脉置管大多是双腔，且限制置入数量[1]，很难满足单个通道输入一种药物。近年来新药不断出现，对新药的药物配伍禁忌生产厂家也缺乏细致及详细研究[2]；同时在“400种注射液配伍变化快速检索表”中很多新药都查不到，而且表的内容太繁琐护理人员使用起来既费时又费力[3]。因此会出现同一深静脉置管药物配伍禁忌的发生。集束化护理是利用一组护理干预措施，其中每条干预措施都经过实践证实能够改善患者出现的问题，这些措施共同实施比单条实施改善问题效果更佳[4]。本研究于2016年1月至12月用集束化护理对52例深静脉置管通路多种用药的危重症患者实施集束化干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至12月入住我院ICU的52例危重症患者为对照组；选取2016年1月至12月入住ICU的52例危重症患者为观察组。入组标准：①两组患者都使用中心静脉双腔导管，型号为CF-ABC 7Fr2×20 cm导管进行锁骨下或颈内深静脉置管；②同时有5~10种药物输入；③冲封管方法为生理盐水10 mL脉冲式封管。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行“三查八对”，多通路药物静脉输入时，在“400种注射液配伍变化快速检索表”查找配伍禁忌[3]。

1.2.2 观察组 采用集束化管理，方法具体如下。

1.2.2.1 成立安全用药小组，完成ICU常用药物配伍禁忌口袋手册的制定 安全小组由护士长及科室骨干护士5名、科室药师2名及医生2名组成，编写ICU常用药物配伍禁忌口袋手册[5]，根据检索文献ICU常用药物配伍禁忌、临床用药观察结果、药物说明书（ICU用药说明书制成手册）以及我院药物集软件系统进行设计。出现新的药物配伍禁忌，再填入手册后边的空白页；若几种药物同时输入或出现新药不知道是否有配伍禁忌，可采用简单易行判断药物是否有配伍禁忌的方法：取两种药物少许混合观察颜色及性质[6]。组织全科护士查找药物配伍禁忌口袋手册存在的问题，利用PDCA循环进行持续质量改进[7]。手册完成后ICU护理人员每人1册。

表1 两组患者一般情况比较

1.2.2.2 对全体护士进行培训及考核[8]每月业务学习安排一次科室常用药物及新药相关知识学习：包括适应证、禁忌证、不良反应、使用方法及注意事项等；遇到新药晨会提问相关配伍禁忌知识；每月科室三基理论知识考核，把学习的药物配伍禁忌知识加入考核内容。每月进行药物配伍禁忌的情景模拟培训 （依据ICU常用药物配伍禁忌口袋手册来合理安排输液及注射顺序[9]），通过情景模拟培训训练ICU护理人员预防药物配伍禁忌发生的各种情况，尤其是在抢救患者时；科室每月根据培训内容进行操作考核。

1.2.2.3 提高护士药物配伍禁忌防范措施的重视度及依从性 制定实施深静脉置管药物配伍禁忌护理评估制度，护士无开具处方的能力，但有监督正确用药的职责[10]。通过培训、考核及监督，让护士提高意识努力做到在用药时，深静脉置管尽量避免单通道多组药物同时输入，如必须单通道输入多种药物时，必须保证药物不存在配伍禁忌，不了解药理知识的药物单独静脉输入。

1.2.2.4 多学科合作，及时和医生及药师进行沟通 如遇到患者确实需要同时输入存在药物配伍禁忌的药物时，能在外周输入的药物置入外周静脉通路，如果必须通过深静脉输入时，向医生汇报必要时再置入新的深静脉通路。如遇到新药或太多药物需同时输入时，向药师寻求帮助[11]，在药师的帮助下合理安排药物输入。

1.2.2.5 建立职责、制度及标准化操作流程 通过临床不断总结经验，简化流程，制定标准保证危重患者深静脉通路用药安全[12]。主要内容为：安全用药小组需参与的成员及其职责，ICU常用药物口袋手册的制定、使用及更新，深静脉置管药物配伍禁忌护理评估制度，同一深静脉置管通路发生药物配伍禁忌上报制度，深静脉置管通路用药标准化操作流程。

1.3 评价方法

1.3.1 ICU护士对使用 “400种注射液配伍变化快速检索表”及ICU常用药物配伍禁忌口袋手册的满意度调查 对科室17名护士进行问卷调查，按照Likert5级评分[13]，满意:5分、较满意4分、一般3分、较不满意2分、不满意1分。

1.3.2 ICU常用药配伍禁忌知识掌握情况 集束化管护理前后对研究对象进行调查，调查的形式为理论笔答式、操作现场考核；考核内容：ICU常用药物配伍禁忌口袋手册，科室常用药及新药的适应证、禁忌证、不良反应、使用方法及注意事项六个方面的理论知识及操作技能；调查方法：理论采用纸质试卷集中笔答，必须独立完成；操作采用情景模拟考核；百分制包括理论70%及操作30%。

1.3.3 深静脉置管通路药物配伍禁忌及堵管发生率 科室及医院风险管理小组成员每周不定期进行质量检查，对照ICU常用药配伍禁忌口袋手册检查如有配伍禁忌有无分静脉通路使用；科室及医院风险管理小组成员发现深静脉置管同一静脉通路发生药物配伍禁忌及堵管发生时及时汇报。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0软件对数据进行分析，配伍禁忌发生例数及堵管例数比较用χ2检验，对药物配伍禁忌知识考核及使用配伍禁忌工具的满意度采用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者药物配伍禁忌发生率及堵管率比较见表2。

表2 两组患者药物配伍禁忌发生率及堵管率比较

2.2 集束化护理前后护士药物配伍禁忌知识及对使用配伍禁忌工具的满意度比较见表3。

表3 集束化护理前后护士药物配伍禁忌知识及对使用配伍禁忌工具的满意度比较

3 讨论

3.1 集束化护理能够降低危重患者深静脉置管通路药物配伍禁忌发生率及堵管率 ICU患者使用药物种类多，新药层出不穷，某些药物是否有配伍禁忌还不明确[9]。付京[14]报道示37.1%的护士能严格执行药物的配伍禁忌，30.3%的护士能严格根据药物性质合理安排给药顺序。本研究通过ICU常用药物配伍禁忌口袋手册制定并不断更新，护士更愿意使用此手册进行药物配伍禁忌的查询；同时配合督查、培训、考核、医护药的合作及流程标准化使深静脉通路药物配伍禁忌发生率由38.46%降至9.62%，深静脉置管堵管率由19.23%降至3.85%，表明集束化护理能够有效减少深静脉置管配伍禁忌的发生率及堵管率，这与许惠芬[9]等的研究结论一致。

3.2 集束化护理能够提高护士对配伍禁忌工具使用的满意率 李兆婷[15]等调查示445名护理人员中仅28.99%关注药物配伍禁忌知识，仅有26.52%的护士使用“400种注射液配伍变化快速检索表”，且检索表中很多新药查不到或复杂不便查阅。本研究编写的ICU常用药物配伍禁忌手册，更贴近临床，使用方便，提高了护士对配伍禁忌工具使用的满意度，与梁春萍[3]等的研究结论专科常用药物禁忌速查表的使用，提高护士关注配伍禁忌知识相一致。

3.3 集束化护理能够提高护士ICU常用药配伍禁忌知识 护士即是临床一线用药的操作者，又是药物使用的监督者，因此护士在临床合理用药中占主要地位。护士对药学配伍禁忌知识没有正规培训，掌握的药物配伍知识不具有系统性和权威性[16]。为了保证危重患者深静脉置管通路用药安全需要ICU护士具备相应药学专业知识及操作技能，这需要系统的药学知识培训及完善的管理机制。通过成立用药安全专科小组，由临床药师、医师参与ICU常用药物手册的制定及药学知识的培训，通过情景模拟培训将药物配伍禁忌知识融入到危重患者深静脉置管通路用药临床操作中，加强考核，提高了护士对药学知识的掌握。集束化护理后ICU护士药物配伍禁忌知识平均成绩由77.65分提高至90.35分（P＜0.01）。与梁春萍等[3]的研究专科常用药物禁忌速查表的使用及培训学习，提高护士掌握专科常用药物配伍禁忌知识水平相一致。

本研究通过集束化护理提高了护士对使用药物配伍禁忌工具的满意度及药物配伍禁忌知识，从而降低了深静脉置管通路药物配伍禁忌的发生率及堵管率；同时深静脉置管安全用药标准化流程的制定及临床广泛使用，保证了深静脉置管患者的用药安全。

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