全科团队管理对社区胰岛素治疗糖尿病患者管理效果的影响

黄晓玮 刘宇 吴冬梅

摘 要 目的：探讨全科团队管理模式对胰岛素治疗糖尿病患者管理效果的影响。方法：选择98例使用胰岛素的2型糖尿病患者作为研究对象，其中男性42例，女性56例，平均年龄（58.61±6.04）岁，平均使用胰岛素治疗时程（6.88±2.26）年。实行全科团队管理干预6个月，比较干预前后血糖控制情况及胰岛素规范使用情况。结果：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均较干预前明显降低（P<0.05）。患者治疗的依从性、胰岛素使用规范情况明显提高（P<0.05），低血糖发生率下降。结论：全科团队管理模式有助于血糖水平控制，规范胰岛素的使用，提高患者的依从性，减少低血糖的发生。

关键词 2型糖尿病；全科团队模式；胰岛素

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）10-0047-03

The effect of general team management on the effect in the community insulin treatment of diabetic patients

HUANG Xiaowei， LIU Yu， WU Dongmei

（General Medicine Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of the general team management mode on the effect in the insulin treatment of diabetic patients. Methods： Ninety-eight type 2 diabetes patients who received insulin treatment were selected as the objects， and among them there were 42 males and 56 females with an average age of （58.61±6.04） years. The general team management intervention was carried out for 6 months， and the blood glucose control and the insulin standard usage were compared before and after the intervention. Results： Fasting blood glucose， postprandial 2H blood sugar and glycated hemoglobin were significantly lower than those before intervention（P<0.05）. The compliance of the patients and the use standard of insulin were obviously improved（P<0.05） and the incidence of hypoglycemia decreased. Conclusion： The general team management mode helps to control the level of blood glucose， standardize the use of insulin， improve the compliance of the patients and reduce the incidence of hypoglycemia.

KEY WORDS type 2 diabetes； general team mode； insulin

隨着经济的发展，人们生活水平的提高，糖尿病的流行形势愈发严峻。2010年中国成年人口的糖尿病患病率达11.6%，较2007年增加2200万，达1.14亿人[1]。绝大多数患者随着病情的发展最终都需要注射胰岛素治疗，然而接受胰岛素治疗的患者血糖达标率也只有37%[2]。随着胰岛素笔式注射器的使用，越来越多的糖尿病患者在家庭中自我注射胰岛素。本文旨在观察全科团队管理对社区中接受胰岛素治疗的糖尿病患者血糖控制的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2015年10月至2016年9月已纳入本社区糖尿病管理的98例用胰岛素治疗的2型糖尿病患者作为研究对象，其中男性42例，女性56例，平均年龄（58.61±6.04）岁，平均使用胰岛素治疗时程（6.88±2.26）年。

纳入标准：（1）按照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[3]确诊的2型糖尿病患者，且目前正在使用胰岛素治疗者；（2）年龄在20岁以上，居住在延吉社区≥6个月的患者；（3）有意愿与全科团队签约，理解研究内容，愿意参加并签署知情同意书；（4）家中自备血糖检测仪。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）患有严重的精神疾病患者；（3）伴有严重的肝肾功能不全的患者；（4）居住流动性大而不能定期随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 构建社区管理队伍

管理全科团队由全科医师、全科护士和公共卫生医师组成。全科医师负责评估患者现存的健康问题、糖尿病的危险因素、以及血糖控制情况等，制定个体化糖尿病管理方案，定期开展健康讲座。全科护士负责针对饮食、运动等生活方面的健康教育，指导正确使用胰岛素的方法。公共卫生医师负责准备患者背景资料，建立和完善健康建档案，并进行定期随访。

1.2.2 综合性健康教育

健康教育主要是通过集体培训和个体教育相结合，授课和操作示范相结合。健康教育的主要内容为（1）针对性生活方式指导。根据个体差异和自身实际情况，为患者制定针对性较强的饮食和运动方案，巩固诊治效果；告知患者低血糖危险因素、症状和自救措施等；指导患者改善饮食结构，平衡膳食，控制摄入食物的总热量，定时定量，少食多餐等；指导患者戒除不良的生活习惯，如吸烟等；依据患者的病情特点和恢复程度为患者制定科学的运动康复训练计划，并嘱咐患者及其家属密切监测血糖值。（2）皮下胰岛素注射指导。告知糖尿病患者胰岛素治疗的必要性，胰岛素的种类，胰岛素的副作用及应对，糖尿病自我管理等；对患者进行皮下注射胰岛素指导，确保患者能正确的掌握相应的技术，包括正确选取注射针、使用的胰岛素类别、注射的位置等。（3）建立糖尿病自我管理小组。小组以患者为中心实施陪伴教育，并利用微信等通讯工具，使陪伴教育在小组活动时间之外也能持续。全科医师在小组内扮演答疑解惑的协助角色。

1.2.3 加强访视

公共卫生医师为糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的一般情况、生活习惯、过敏史、家族史、发病时间及治疗情况等。全科医师每周进行一次门诊或电话访视，询问患者的血糖监测情况，了解患者的胰岛素用量和注射情况，并结合患者自测血糖水平精细化地调整胰岛素剂量。公共卫生医师记录和汇总随访的监测信息。

1.3 观察指标

1.3.1 问卷调查

采用自行设计的调查问卷，在干预前和干预6个月后对研究对象进行调查。调查内容包括治疗依从性（血糖自我监测、遵医嘱用药等）、胰岛素使用情况（包括针头重复使用、注射部位选择不当、注射前未排气、使用前未摇匀、胰岛素保存不当等）、以及低血糖事件等。

1.3.2 测量指标

于干预前和干预后每周检测1次空腹血糖和餐后2h血糖，每3个月测量1次糖化血红蛋白（HbA1c）。测量干预前和干预6个月后的体重指数（BMI）。以HbA1c<7%为控制达标。将血糖<3.9 mmol/L定义为低血糖事件，血糖<2.8 mmol/L定义为严重低血糖。BMI在18～24 kg/m2为控制达标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 干预前后治疗依从性比较

干预前患者自我血糖监测及遵医嘱用药的比例分别为44.90%和69.39%，干预6个月后两者的比例分别为61.22%和85.71%，差异均有统计学意义（χ2=5.24，P<0.05和χ2=7.50，P<0.01）。

2.2 干预前后胰岛素使用情况比较

干预6个月后，糖尿病患者的胰岛素使用情况明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.3 干预前后BMI和血糖控制情况

干预6个月后，患者空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c均较干预前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。患者的BMI和血糖达标率明显提高。差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 干预前后低血糖发生情况

在98名患者中，干预前发生过低血糖的有46例，占46.93%。经过全科团队管理后，低血糖发生降至8例，占8.16%，无夜间低血糖及严重低血糖发生。

3 讨论

本次研究是通过组建全科团队，以全科医师为主体，联合全科护士和公共卫生医师，对患者实行全程、个体化管理。糖尿病患者的血糖受多种因素影响，包括运动、饮食、心理以及外界环境等，且糖尿病患者的不良生活方式短期内难以完全纠正[4]。而全科团队管理则能针对患者这些因素进行个体化指导，加强患者糖尿病健康教育，强化饮食和运动控制，督促患者进行自我监控，并提供有效的药物治疗和心理干预。结果显示，通过全科团队管理模式的干预，糖尿病患者空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均得到明显改善，血糖控制达标率明显提高。

随着病程的进展，2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能逐渐恶化。大部分2型糖尿病患者为了取得良好的血糖控制而最终需要胰岛素治疗[5]。与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如剂型的选择、治疗方案、注射技术、自我血糖监测等。因此，胰岛素治疗需要医务人员与患者更多的沟通与合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能。有研究显示，胰岛素治疗也会对患者生命质量产生较大影响[6]。因此在实施社区管理时，社区医生要对患者进行胰岛素使用方面的培训和指导，并根据患者实际情况制定胰岛素用药方案。本研究通过针对性的胰岛素注射技术指导，不仅帮助患者掌握规范的胰岛素注射技术，也提高了患者治疗的依从性，降低了低血糖发生风险。

参考文献

[1] Xu Y， Wang LM， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013， 310（9）： 948-958.

[2] Pan C， Yang W， Jia W， et al. Management of Chinese patients with type 2 diabetes， 1998-2006： the Diabetes-China surveys[J]. Curr Med Res Opin， 2009， 25（1）： 39-45.

[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国医学前沿雜志， 2011， 3（6）： 54-109.

[4] 胡最凤， 史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志， 2013， 9（5）： 41-42.

[5] 中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识[J]. 中国实用乡村医生杂志， 2012， 19（22）： 11-14.

[6] 段一男. 社区糖尿病管理对于糖尿病患者的生命质量和其影响因素的临床分析[J]. 糖尿病新世界， 2016， 19（11）： 90-97.