单开门术中锚定法与Arch钛板固定治疗脊髓型颈椎病的疗效比较

张仕锋

（河南省平顶山市第二人民医院，河南 平顶山 467000）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）在临床中较为常见，本病的手术方案较多，后路单开门颈椎管扩大成形术是临床常用术式，较多的文献证实其远期疗效可靠[1-2]。本研究回顾性分析2013-07-2015-09采用后路单开门颈椎管扩大成形术治疗的90例CSM患者，分组对比“开门侧”以锚定法与Arch钛板固定的疗效差异，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

按上述的样本选择标准，自2013-07-2015-09共纳入90例CSM患者，均予以后路单开门颈椎管扩大成形手术治疗.依据其“开门侧”的固定方式不同，分为两组：A组53例，术中对“开门侧”以锚定法处理；B组37例，术中对“开门侧”予以Arch钛板固定处理。两组患者的性别、年龄、术前JOA评分等一般资料进行组间对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组CSM患者的一般资料比较

1.2 手术方法

采用全身麻醉，患者俯卧、呈头低略屈颈位，由后正中作C2-7或C2-T1节段皮肤纵切口，逐层分离皮下组织、椎旁肌，直至显露椎板及关节突结构。参照术前影像学检查结果，选择合适的减压节段，并以症状重的一侧作为“开门侧”、症状轻的一侧为“门轴侧”，采用气动磨钻将椎板磨开，并以磨钻将“门轴侧”磨制形成深及椎板深层皮质的“V”形骨槽，以作为铰链；将“开门侧”以磨钻将椎板内侧皮质骨磨透直至硬膜囊位置。术中注意勿伤及硬膜囊。

单开门手术操作完成后，A组患者予以锚定法处理，具体如下：分别在C2-7门轴侧侧块拧入长度12 mm的带线锚钉，于待开门的棘突根部打孔，并将锚钉自带的缝线穿过孔洞，将缝线拉紧、打结，使椎板处于开门状态。将黄韧带清除、硬膜上粘连的韧带予以分离，进一步减压硬膜囊、确定椎管形态良好后，对门轴的背侧植入碎骨以实现骨性融合。B组患者对“开门侧”予以Arch钛板固定，具体操作如下：探查并咬除椎板间黄韧带，扩大外侧神经根管，于每一节段的开门口均以Arch钛板固定，钛板的两端分别置于开门侧棘突根部椎板与侧块中点位置，以螺钉固定之（图1-2）。确认椎管形态良好，门轴背侧植入碎骨以实现骨性融合。

图1 术前侧位X线片

图2 Arch钛板术后侧位X线片

两组患者对“开门”予以固定后，冲洗切口并放置引流管，缝合切口。患者术后3 d内将头颈部固定，7 d后可在支具保护下下地活动，4周后循序渐进行颈部肌肉功能锻炼。

1.4 观察指标

①颈椎功能JOA评分（17分制），并计算其JOA评分改善率=（术后JOA评分-术前）/（17-术前）×100%。②术后3 d、3个月时，采用CT检查并测量其颈椎管正中矢状径，对比其椎管扩大率=（术后-术前）/术前×100%。③对比两组患者术后轴性症状的发生率。

1.5 数据分析

所有数据均利用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，其中计数资料对比采用卡方检验；计量资料对比采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中未出现脊髓神经损伤和切口感染等情况；术后随访25-31个月，平均26.4个月。相关指标对比如下：

2.1 围手术期指标

两组间手术时间和术中出血量对比，差异均无统计学意义（P>0.05），如表2内容。

表2 两组CSM患者的围手术期指标对比

2.2 JOA评分改善率对比

两组患者术后3个月的JOA评分改善率相比，差异无统计学意义（P>0.05）；但术后2年时，B组的JOA评分改善率显著高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 两组CSM患者术后JOA评分改善率对比（%）

2.3 椎管扩大率比较

两组患者术后3 d时的椎管扩大率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但术后3个月时，B组椎管扩大率显著高于A组（P<0.05）。与术后3 d相比，A组术后3个月的椎管扩大率出现明显丢失现象（P<0.05），B组则未见明显丢失（P>0.05）。见表4。

表4 两组CSM患者术后椎管扩大率比较（%）

2.4 轴性症状比较

术后随访期间，A组9例出现轴性症状（24.3%），B组有4例（7.5%），组间相比，A组的轴性症状发生率显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，两组患者的门轴侧植骨均达到骨性融合，未出现一例再关门现象。

3 讨论

颈后路单开门椎管扩大成形术是治疗CSM的经典术式，且脊髓减压效果可靠，较多学者证实其远期疗效较好[2-3]。对于“开门”的处理方式，既往以传统丝线悬吊为主，但颈部活动时，由于缝线对关节囊和局部软组织的持续刺激、切割作用，可引起轴性症状；另外，由于这种处理方式并非刚性固定，再加上椎板自身的弹性回复力，“开门”的固定稳定性较差，随着术后时间的延长，易出现远期“再关门”现象。

学者们对该术式的“开门侧”固定处理予以改良，相继出现了锚定法和微型钢板固定法。其中，锚定法是将自带不可吸收缝线的螺钉拧入颈椎侧块，并对棘突根部钻孔，将缝线固定于棘突孔洞中，其优势在于：避免了丝线悬吊固定对门轴侧椎旁肌和小关节囊的持续刺激，减少术后轴性症状发生率。例如，万军等[4]对比了24例丝线悬吊法和20例锚定法单开门颈椎管扩大成形术患者，结果发现，锚定组的轴性症状发生率显著低于对照组（P<0.05）；黄宗贵等[5]应用Twinfix锚钉进行“开门侧”固定，在术后平均14个月的随访中，并未出现再关门或颈椎不稳现象，维持“开门”效果良好。但锚定法仍有明显缺陷：①仍为非刚性固定，由于缝线的张力不均衡，门轴侧稳定性亦受影响，可能引起门轴侧骨质愈合不佳、甚至再关门；②若患者有骨质疏松，单枚螺钉固定的牢固性并不可靠。

而与之相比，Arch钛板固定是一种真正意义上的刚性固定模式，开门侧可达到牢靠的刚性支撑，最大限度避免了再关门或开门角度丢失问题；另外，这种刚性固定亦有利于门轴侧的植骨融合，放置椎板原位还纳问题。为了对比Arch钛板固定与锚定法固定的临床效果，本研究对90例CSM患者进行了组间对比分析，结果显示：两种术式的手术时间、术中出血量无明显差异性，且术后3个月的JOA评分改善率也较为相近（均为P>0.05）；但B组（Arch钢板固定）患者术后24个月的JOA评分改善率显著优于A组（锚定法），且其术后3个月时的椎管扩大率仅丢失（1.7±0.6）%，明显低于A组的（8.5±10.9）%。另外，A组随访期间有9例出现轴性症状，发生率为24.3%；B组仅出现4例，发生率仅7.5%，组间有显著性差异（P<0.05）。本研究结果证实，对“开门侧”予以Arch钛板固定后，患者远期颈椎功能改善情况更佳，能显著减少轴性症状发生率，更好地保持椎管开门效果。这一结果与李涛等[6]的结论一致，他们对40例微型钛板、43例锚定法处理的单开门椎管扩大成形术患者进行对比，钛板组术后2个月和1年的轴性症状发生率均显著低于锚定法组（P<0.05）；郝喜荣等[7]的对比研究也表明，微型钛板固定可达到充分的脊髓减压效果，且可显著减少术后轴性症状发生率。

无论是锚定法或Arch钛板，实际操作中均应注意以下方面：①对于伴有严重骨质疏松症的患者，因骨密度下降，导致螺钉把持力不足，术后易出现螺钉松动，出现再关门现象。因此，此类人群并不适宜。②不能盲目追求单开门的角度，若角度过大，脊髓向后漂移幅度亦相应增大，术后神经根牵拉刺激症状的风险亦随之增加，甚至引起门轴侧椎板完全离断。但同时，开门角度亦不应过小，否则脊髓压迫难以完全解除，直接影响手术减压效果。③在锚定法固定时，术中可稍增加一些开门角度，以预留可能丢失的开门角度，从而保障远期疗效。

[1]Rhee JM,Register B,Hamasaki T,et a l.Plate only open door laminoplasty maintains stable spinal canal expansion with high rates of hinge union and no plate failures[J].Spine,2010,36(1):9-14.

[2]江丽强,岳亚玲,颜继英,等.不同固定方法对颈椎单开门术后颈椎曲度和活动度的影响[J].现代中西医结合杂志,2015,(22):2445-2447.

[3]李程,王弘,徐宏光,等.多节段脊髓型颈椎病后路手术方法的选择[J].皖南医学院学报,2016,35(6):530-533.

[4]万军,胡炜,张学利,等.锚定法单开门颈椎管扩大成形术治疗氟骨症颈椎管狭窄症[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(2):103-104.

[5]黄宗贵,刘会江,戴海,等.侧块锚钉悬吊改良单开门颈椎管扩大成形术18例临床分析[J].广西医科大学学报,2015,32(6):991-992

[6]李涛,刘少军,王微慎,等.锚定法与微型钛板固定法颈后路单开门椎管扩大成形术后老年患者轴性症状对比研究[J].颈腰痛杂志,2016,37(6):491-494..

[7]郝喜荣,赵轶波,陆向东,等.颈椎后路单开门椎管扩大成形术中开门侧不同固定方式的疗效比较[J].中华骨科杂志,2017,37(8):449-456.