弯角PVP技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效观察

柴卫芳，赵德伟

（1.遵义医学院研究生院，贵州 遵义450000;2.大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连116000）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）是中老年骨质疏松人群的终末期事件，经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）已成为 OVCF 的首选治疗方案，但传统的PVP技术行骨水泥填充时，使用的输送管道头端平直，只能单点注射骨水泥，若仅行单侧PVP手术，虽然对疗效并无显著影响，但骨水泥分布情况欠佳；若双侧穿刺，虽然骨水泥分布均匀性好，但增加了穿刺风险和骨水泥渗漏的发生率[1]。为了解决单侧PVP手术中骨水泥填充和分布问题，学者们对其输送装置进行改良，弯角得以诞生，并逐渐应用于PVP手术中，但关于弯角装置行PVP手术的临床报道仍较为少见。本研究随机选择2015-07-2016-07我科行弯角PVP技术治疗的32例OVCF患者临床资料，回顾性分析其手术方法和临床疗效，以资参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例，均为我科2015-07-2016-07期间采用弯角PVP手术治疗的OVCF患者，其中男10例，女 22例；年龄 65-83岁，平均（74.6±8.3）岁；其中 23例为单椎体骨折，另9例为双椎体骨折；伤椎分布：T92例，T103例，T119例，T1211例，L19例，L25例，L32例；骨折至手术时间为1-13 d，平均6.4 d。

1.2 手术方法

所有患者均由笔者所在的同一组医生完成弯角PVP手术操作。患者俯卧，术前经C臂机透视确认伤椎位置并标记进针点后，于局麻下手术，穿刺针经单侧椎弓根略内倾下进入伤椎，经X线透视正位抵达椎弓根影的内壁、侧位越过椎体后缘，拔出穿刺针内芯，置入弯角装置（宁波华科润生物科技有限公司生产，外形见图1），经正位透视抵达椎体对侧椎弓根内壁、侧位达椎体前缘5-10 mm处时，拔出导芯，将调制成拔丝期的PMMA骨水泥通过弯角装置填充进入伤椎内部。先于对侧1/3椎体注入2 ml左右；而后将骨水泥注入器退出1格（约1 cm），于伤椎中部1/3填充2 ml左右；其后采用同法，再于穿刺侧1/3椎体填充2 ml左右的骨水泥，直至注入器退至安全线为止（操作过程见示意图1）。

图1 弯角骨水泥输送装置的外形和术中骨水泥填充步骤示意图

所有患者术后24 h内予以静脉滴注抗生素预防感染，术后1 d可在腰围保护下下地活动，同时予以长期口服抗骨质疏松药物治疗，并在医师指导下进行腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效观察

统计32例患者的手术时间、骨水泥填充量和术中X线曝光次数；于术前、术后2 d和末次随访时进行疼痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评价，以观察其改善情况。另外，于手术前后测量伤椎前缘相对高度的改变情况，其计算方式为：伤椎前缘高度/上、下椎体前缘高度的平均值×100%；统计患者术中骨水泥分布和渗漏的发生情况。

1.4 数据处理

本研究为单纯回顾性分析，所有数据均以Excel软件汇总录入，手术前后的VAS评分、ODI指数和伤椎前缘相对高度等数据对比均采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

32例患者均顺利完成弯角PVP手术，其中7例出现骨水泥渗漏、发生率为21.88%，包括3例椎体周围渗漏，2例椎间盘渗漏，2例椎旁静脉渗漏，但无一例出现椎管内渗漏或肺栓塞等严重并发症，未予特殊处理。

本组手术时间为23-47 min，平均29.3 min；术中出血量均在10 ml以下，故未予统计；术中骨水泥注射量为4.6-7.9 ml/椎，平均6.2 ml/椎；X线曝光次数平均为9.3次。术后经X线检查，所有患者的伤椎骨水泥分布均越过椎体中线，未出现偏向单侧分布情况，效果满意（见图2-3）。

图2 术前正侧位X线片

图3 术中骨水泥填充效果

2.2 改善情况

所有患者术后均获得8-13个月随访、平均10.6个月。与术前相比，术后2 d和末次随访时的VAS评分、ODI指数均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）；且伤椎前缘相对高度亦有一定程度的矫正效果（P<0.05），具体见表1。截至末次随访时，32例中，无一例发生手术椎体塌陷或邻椎再发骨折，无骨水泥移位等现象。

表1 32例OVCF患者行弯角PVP手术的临床指标改善情况

3 讨论

3.1 弯角输送装置的应用优势

在骨水泥椎体强化技术治疗OVCF手术中，传统的PVP手术操作有单侧椎弓根穿刺和双侧穿刺两种方式，各有其弊端。双侧穿刺的操作时间较长，且术中X线暴露较多，另外，双侧穿刺的穿刺损伤风险明显增加，但骨水泥在伤椎内分布较为均匀；而单侧穿刺虽然缩短了手术时间和X线暴露次数，然而由于骨水泥输送器具为平直型针管，仅于单侧填充的骨水泥弥散效果不尽理想，较多患者仅呈现出偏侧分布、未越过椎体中线[2]，若强行追求骨水泥的两侧分布，则需增加穿刺针内倾角度，有导致针尖穿透椎弓根内侧壁之虞[3]。较多的研究表明，若骨水泥在伤椎内分布不对称，可造成术后脊柱的生物力学分布不均衡，甚至引起伤椎塌陷或邻椎再发骨折等术后问题[4-5]。

与之相比，弯角输送装置则圆满地解决了单侧PVP手术的上述问题。这一设计源于我国解放军总医院毛克亚教授[6]等人，该装置采用镍钛合金材料，利用该材料的超高弹性与PEEK可靠的机械强度等特点，将弯管骨水泥输送鞘经单侧穿刺延伸进入对侧椎弓根与椎体前1/3处，穿刺针无需过度内倾，仅通过弯角设计即可顺利到达对侧。首先于对侧1/3填充骨水泥，而后将弯角输送管道退出1格，完成中央1/3的填充，而后再退出1格，完成穿刺一侧的1/3椎体部分填充，属于典型的椎体内“扇形”注射方式。

相对于传统PVP操作而言，弯角技术具有以下优点：①注射方式不同，这种边退出边多点多次注入骨水泥的方式，既能保证骨水泥的均匀分布，同时又降低了骨水泥的注射压力、有助于减少其渗漏率，本研究32例中，仅7例出现骨水泥渗漏（发生率为21.88%），相对偏少。而传统的PVP手术则是采用“单点、单次”灌注方式，单点注射无疑会逐渐增加局部压力和渗漏风险；另外，一旦透视发现骨水泥有渗漏迹象，则需立即停止注射，无法继续进行灌注，这也是导致骨水泥分布不均匀的原因之一。而弯角技术的多点、多次灌注方式，即使在某一点出现骨水泥渗漏迹象，可立即停止，通过“换点”后再次少量注射骨水泥，使其可操作性和填充效果大大加强。②弯角技术通过单侧穿刺即可实现骨水泥的双侧均匀填充，在手术时间和X线暴露方面，具备单侧PVP技术的优势，本组的手术时间平均29.3 min、X线曝光次数仅为平均9.3次。③在骨水泥分布方面，可取得与双侧穿刺相近的效果，本组术后无一例出现偏侧分布现象，且在为期8-13个月的随访期间，均未发生伤椎塌陷或邻椎再发骨折现象。

3.2 操作技巧

我们总结了弯角PVP技术的术中操作经验，认为应注意以下方面：①在进针时，穿刺装置应尽量置入椎体骨折区的下方，在“扇形”注射时，可促使骨水泥自松质骨区弥散至骨折区，达到更好的骨折端固化效果；②术中若出现某点填充处的骨水泥渗漏迹象，可退针后继续于其它点继续进行少量填充；③骨水泥填充完毕后，应先旋转工作套管，而后再拔除椎体外，以免拔除时骨水泥随之溢出，导致针道渗漏。

[1]陈建常,梁景灏,马在松.PKP和PVP单侧入路治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2014,22(08):692-695.

[2]祁振良,李为勇,于永刚等.单侧和双侧经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折的疗效比较[J].颈腰痛杂志,2016,37(6):501-503.

[3]马海强,卢俊范,谭磊,等.椎体成形术研究最新进展[J].中国矫形外科杂志,2013,21(18):1841-1843.

[4]彭立军,羊明智,刘骞,等.单侧PVP术后致对侧发生骨折的临床分析[J].颈腰痛杂志,2016,(06):470-473.

[5]印飞,孙振中,宋升,等.单侧与双侧PKP治疗上中位胸椎骨质疏松性压缩骨折的前瞻性随机对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,(11):1137-1140.

[6]熊森,毛克亚,韩振川,等.弯角输送装置在体外椎体成形实验中的效果观察[J].中国组织工程学研究,2016,7(11):769-772.