刮痧治疗外感发热退热效果的Meta分析

2018-07-04经升琴徐君凤

Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年5期

经升琴, 徐君凤

(江苏省中医院南京中医药大学附属医院治未病科, 江苏南京, 210029)

外感发热是临床常见症状，退热方法包括药物和非药物治疗，由于非药物治疗具有无药物不良反应的优点，逐渐成为临床研究的方向。非药物治疗除西医的物理降温外，还有中医的针灸、捏脊、走罐、刮痧。刮痧疗法通过对经络穴位的刮拭刺激，以调动机体调节能力、抗病能力，促使机体阴阳气血平衡，恢复功能活动[1]。刮痧疗法临床应用广泛，但针对其在外感发热中的应用效果，国内外尚无相关的系统评价或Meta分析。本研究通过检索国内外刮痧疗法干预外感发热的随机对照试验(RCT)、半随机对照试验(CCT)、队列研究，运用Meta分析的方法，检验刮痧治疗外感发热的退热效果，以期为临床运用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①研究类型：实验设计为随机对照试验(RCT)、半随机对照试验(CCT)、队列研究，文献提供了足够的数据信息可进行Meta分析；②研究对象：外感发热患者，包括成人及儿童；③干预措施：所有患者不使用退热药物，对照组给予一般治疗及护理，实验组在此基础上进行刮痧疗法；④结局指标：降温有效率、降温起效时间，以上指标至少包括1个。排除标准：①原始研究中的统计学数据无法转化和使用者；②实验设计不严谨，重要资料如样本资料交代不清或信息太少等无法利用的文献；③重复收录的文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略：计算机检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、PubMed、Science Direct全文数据库、Cochrane图书馆、万方数据库等国内外主要的医学数据库，检索时限为建库到2017年。中文检索词包括“刮痧”、“外感”、“发热”；英文检索词包括“scrapping”、“gua sha”、“scrape therapy”、“Asian bodywork therapy”、“exogenous”、“exopathogen”、“fever”。同时进行参考文献的追溯，并注意“灰色文献”，如未发表的学位论文、会议论文等。

1.2.2 文献筛选： 1名研究者将检索结果导入文献管理软件中，2 名研究者独立阅读所得文献标题和摘要，剔除重复、不相关的文献，对可能纳入的文献进行全文阅读以确定是否符合纳入标准，2名研究者交叉核对文献纳入的结果，对有分歧的文献进行讨论或与第3位研究者讨论决定。

1.2.3 文献质量评价：由2名研究员按照Cochrane系统评价手册(Version 5.1.0)[2]对文献质量进行独立评价，如有分歧，则由双方讨论或第三方仲裁决定。对随机对照试验质量评价采用Jadad量表[3]，计分为1～5分，包含3项：①是否遵循了随机分组原则。正确地描述了随机方法计2分；提到“随机”、“随机分配”、“随机分组”等计1分；②是否采用了盲法。提到使用“双盲法”计1分、正确描述了双盲方法者计2分；③是否详细说明了退出和失访的人数与原因。描述了各组退出与失访病例的原因和列数计1分。满分为5分，2分及以下属低质量研究，3分及以上属高质量研究。非随机对照试验则按照纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[4]进行质量评估，NOS质量表具体包括：研究人群选择(满分4分)、可比性(满分2分)、暴露评价或结果评价(满分3分)，NOS量表评分满分为9分。纳入文献质量评分过程中若出现争议，通过与第三方讨论解决分歧。

1.2.4 资料提取：采用统一表格对纳入的文献进行资料提取，包括：纳入文献的一般信息(题目、作者、文献出处、样本含量等)；纳入文献的质量评价；纳入文献干预措施；观察指标、测量值及文献结论。

1.2.5 资料分析：采用Review Manager 5.3软件对提取的资料进行Meta分析。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若P≥0.1，I2<50%，选用固定效应模型分析；如果P<0.1，I2≥50%，则选择随机效应模型分析[5]。计数资料采用比值比(OR)，计量资料采用标准均数差(SMD)，所有效应量均以95%可信区间(CI)表示。发表性偏倚采用倒漏斗图进行分析判断。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献62篇。经阅读题目和摘要后剔除不同数据库重复发表和明显不符合纳入标准的文献42篇，进一步阅读全文，根据纳入标准和排除标准剔除11篇，最终纳入9篇文献[6-14]，全部为中文文献，包括7项随机对照试验[8-14]及2项非随机对照试验[6-7]。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 纳入文献方法学质量

纳入7篇随机对照试验文献[8-14]中，均提到随机分组，但未描述具体的随机方法，均未提及盲法，按Jadad量表评分法评分为2分；2篇非随机对照试验文献[6-7]按NOS量表评分结果为7分。纳入文献的质量评价结果见表2和表3。

表2 应用Jadad量表评价文献质量的结果分

表3 应用NOS量表评价文献质量的结果分

2.3 Meta分析结果

2.3.1 刮痧治疗外感发热总体疗效的Meta分析：纳入9项研究[6-14]，共879例患者，其中刮痧组432例，对照组447例。各研究间无异质性(P=0.87，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，刮痧组外感发热总体疗效较对照组高，差异有统计学意义(OR=4.81， 95%CI：3.13～7.40，P<0.01)，见图1。

图1 刮痧治疗外感发热总体疗效的Meta分析

2.3.2 治疗后24、48、72 h体温恢复率的Meta分析： 3项研究[9,11,14]比较了刮痧组与对照组治疗后24、48、72 h体温恢复率，2组各纳入患者165例，根据不同时间体温恢复率(24、48、72 h)进行亚组分析，各研究间无异质性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，刮痧组24、48、72 h体温恢复率均较对照组高，合并效应有统计学意义(OR=3.36，95%CI：1.95～5.81，P<0.01；OR=4.92，95%CI: 2.82～8.57，P<0.01；OR=3.42，95%CI:1.29～9.05，P=0.01)，见图2。

图2 治疗后24、48、72 h体温恢复率的Meta分析

2.3.3 刮痧退热起效时间的Meta分析：纳入2项研究[8,14]，共220例患者，刮痧组与对照组各110例。各研究间存在异质性(P<0.01，I2= 94%)，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示，2组在退热起效时间上差异有统计学意义(SMD=-1.30，95%CI：-2.57～-0.04，P=0.04)，提示刮痧组退热起效时间少于对照组，见图3。

图3 刮痧退热起效时间的Meta分析

3 讨论

3.1 刮痧治疗外感发热的效果分析

外感发热是临床最常见的症状，属于急性上呼吸道感染的范畴，若治疗不及时或不当，常引发并发症[15]。因此，尽快恢复体温，才能维持机体正常的功能活动[16]。病毒和细菌均可引起本病，但90%是由病毒引起，故外感发热无相应的特效药，临床上主要是对症治疗。本研究结果显示，外感发热退热总体疗效、不同时间(24、48、72 h)体温恢复率及退热起效时间比较，刮痧组均优于对照组，差异有统计学意义，说明刮痧疗法能及时、有效地降低外感发热患者体温。

刮痧通过刺激皮肤、络脉而产生痧象，从而激发机体卫表阳气、推陈出新、驱邪外出，保持和调整机体阴阳的相对平衡，同时皮毛有直接呼吸和排泄的作用，通过皮肤的刮拭能发汗解表，使体内的淤血浊毒排于体外，起到清热解毒的效果[17]。现代医学认为，刮痧可以使局部组织高度充血，血管扩张，血液及淋巴液流动增快，吞噬作用及搬运力量增强，使体内废物、毒素加速排除，增强全身抵抗力[18]；外感高热时，刮痧通过降低血液内毒素、炎症介质、细胞因子等内、外原性致热因子水平和/或提高体液、细胞免疫水平，达到退热目的[6]。

3.2 穴位分析

本研究纳入的9篇文献，其中8篇文献用到背部膀胱经，7篇刮拭背部督脉并重点刮大椎穴。太阳膀胱经是脏腑经气输注之处，主治伤寒病中的太阳经证；督脉经主一身之阳气，大椎穴是督脉的腧穴，又是手足三阳、督脉的交会穴，主要功用为振奋阳气，解表祛邪，主治一切外感表症。诸穴结合，刮之能疏通解表，通经活络，使邪从汗出，达到退热的效果。1篇文献刮小儿特定穴位三关、六腑、天河水。三关主要有补气行气、温阳散寒、发汗解表的作用，六腑具有清热、凉血、解毒的作用，两穴合用能平衡阴阳，防止大凉大热；天河水主要有清热解表、泻火除烦的作用，用于治疗热性病症，清热而不伤阴[19]，通过刮小儿特定穴位，外散经络郁热，从而实现退热疗效。

3.3 研究的局限性

本次Meta分析的局限性：①本研究只检索了公开发表的中、英文文献，最终纳入的全部为中文文献，没有l篇英文文献入选，可能存在文献收录不全；②纳入研究的文献方法学质量偏低，纳入的随机对照试验文献Jadad 量表评分均为2分，在一定程度上影响Meta分析结果的可信度。主要体现在提到“随机”但是没有描述具体的方法，均未提及盲法；③评价指标的标准不统一，也可能对本次研究结果的可靠性产生影响；④研究所纳入文献经Meta分析后所得漏斗图没有完全对称分布，可能存在发表偏倚。

综上所述，刮痧治疗外感发热退热效果明确，起效快、作用持久、无药毒作用。基于本研究局限性的存在，今后的研究尽可能选择高质量的临床随机对照试验予以验证，以确保结论的可靠性及客观性。另外，需要进一步开展刮痧退热的病理、生理研究，从内毒素、细胞因子、微循环变化等探讨刮痧退热的作用机制，为临床应用提供实验依据和理论基础。

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