椎间孔镜治疗椎间盘突出症的临床疗效

邹庆宝，黄爱军，靳松

（中山大学附属第八医院，广东 深圳 518000）

目前手术已成为治疗腰椎间突出症 (lumbar disc herniation，LDH)的金标准。以往传统后入路椎板减压、髓核摘除术在治疗LDH中获得了满意疗效，但存在术后复发、腰痛等现象。随着微创外科技术的发展，椎间孔镜手术逐渐被广泛应用[1]。C型臂X线机透视下定位穿刺，经椎间孔入路可直接在内镜可视下切除突出的髓核，减压神经根。本研究回顾性分析140例腰椎间盘突出症患者，分别采用传统手术和椎间孔镜下髓核摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年5月-2017年2月我科收治的140例腰椎间盘突出症患者，年龄(57.6±6.3)岁。术前均经X线片、MRI确诊，具有明显的临床症状。病变节段：L3-L436例，L4-L556例，L5-Sl 48例。同时排除合并腰椎管狭窄、腰椎不稳及全身情况不佳不能进行手术和随访者。将140例分为对照组和观察组，每组70例。分别采用后路椎板减压、髓核摘除术(对照组)和椎间孔镜下减压、髓核摘除术(观察组)治疗。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。患者均签订医患知情同意书，并自愿参与研究。

1.2 手术方法

对照组：全麻生效后，患者取俯卧位，胸部垫枕，碘伏消毒3遍后铺无菌巾单。C型臂X线机透视下定位病变节段，并在体表做标记。于腰部正中行长约8 cm切口，切开皮肤及腰背筋膜，沿骨膜下剥离椎旁肌，椎板拉钩牵开，暴露病椎，在突出侧咬除部分椎板和关节突关节的内侧部分，开窗，神经剥离器分离黄韧带，保护神经根后切除黄韧带和部分后纵韧带，最后用髓核钳摘除突出的髓核组织。

观察组：局麻生效后，C型臂X线机透视下定位病椎，在病变节段棘突中线旁开12～14 cm用粗针头穿刺，与躯干矢状面成10°～20°，取18 G穿刺定位针缓慢刺入，直至小关节突外缘。并紧贴关节突进入椎间盘内，注射2 mL造影剂。沿穿刺针置入导丝，沿导丝逐级插入工作套管，再次透视位置满意，用环钻扩大椎间孔，置入椎间孔镜，摘除突出并染色的髓核组织，最后行椎间盘射频消融及纤维环裂口紧缩成形术。

1.3 观察指标

统计两组患者手术时间、住院费用、术中出血量；术后进行1年随访，比较两组Oswestry功能障碍（ODI）指数及 JOA 评分[2]。

1.4 统计学分析

所有数据均输入SPSS 17.0统计学软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、住院费用、手术时间比较

观察组手术时间、术中出血量均低于对照组，而手术费用却高于对照组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)（表 1）。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院费用比较

2.2 两组术后JOA评分和Oswestry功能障碍指数比较

观察组术后1，3个月JOA评分均高于对照组(P＜0.05)，而术后6，12个月两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。观察组术后 1，3 个月 Oswestry功能障碍指数低于对照组(P＜0.05)，而术后6，12个月两组差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组术后JOA评分比较

表3 两组术后Oswestry功能障碍指数比较(%)

2.3 术后并发症

两组均获得1年随访。对照组中2例出现复发，二次手术；观察组无1例复发。两组均未发生椎间隙感染、脑脊液漏等并发症。

3 讨论

研究发现，以往常规开展的后路椎板减压、髓核摘除术不但术后复发率高，而且由于术中为了更清晰地暴露术野，需要广泛剥离椎旁肌肉、咬除部分关节突和韧带，才能便于手术和减压，对后方韧带复合体造成了一定程度的破坏，因此往往对脊柱的稳定性产生较大的影响，严重者会导致术后腰椎不稳[3]。周方明等[4]通过对40例腰椎间盘突出症患者采用后路单侧开窗椎间盘摘除术，术后随访3～9年，结果发现术后腰椎不稳的发生率为14.9%，同时出现下腰痛。1997年Foley研制出了经皮椎间盘镜下髓核摘除术 (micro-endoscopic discectomy，MED)手术系统，此后MED术式在国际及国内逐渐开展，早期应用后发现由于无法解决椎管内静脉丛的出血、椎间盘容易残留、手术对硬膜及神经的损伤风险较大等局限性后，学者逐步改进，提出了PELD技术[5]。PELD技术直接从椎间孔安全三角进入，仅摘除突出髓核及直接切除椎管内突出物，减压彻底。同时采用特殊的钻孔器行椎间孔扩大成形术，对旁侧型椎间盘突出患者具有较好的疗效[6]。本研究结果显示，椎间孔镜组手术时间、术中出血量低于对照组，虽然手术费用略高，但并发症也相对较少，更为安全。由此可见PELD技术减小了手术创伤，降低了术中失血量，有利于术后快速恢复。本研究结果还显示，术后1个月、3个月观察组JOA评分和ODI指数均好于对照组，说明术后早期微创手术更利于脊柱功能的恢复，这与文献报道基本一致[7]。

综上所述，椎间孔镜下减压、髓核摘除术较传统开放手术对腰椎间盘突出症疗效更佳，可大大减轻手术创伤程度，提高手术安全性，极大地促进了患者术后康复，适合在临床应用。

[1]周跃,李长青,王建,等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,2010,30(3):225-231.

[2]王建,周跃,李长青,等.经皮内镜椎间盘切除术治疗慢性椎间盘源性腰痛的初步研究[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(4):400-403.

[3]吴焘,杨杰山.腰椎间盘突出症的微创外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2010,18（3）:238-240.

[4]周方明,胡哲,李路浩,等.腰椎后路开窗椎间盘摘除术对继发性腰椎不稳的影响[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2012,4(2):146-148.

[5]孙根文,塔依尔·阿不都哈德尔.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎病变的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(5):422-425.

[6]Fan G,Guan X,Zhang H,et al.Significant improvement of puncture accuracy and fluoroscopy reduction in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy with novel lumbar location system:preliminary report of prospective hello study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(49):2189.

[7]骆宏,杨恒,胡友洋,等.地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的效果[J].中华麻醉学杂志,2011,31(10):1213-1216.