针刺激痛点治疗小儿脑瘫足内翻的疗效观察

冷情英,张新斐,郑文华,曾晓林,莫昊风，胡淑萍

脑瘫足内翻是脑瘫患儿损伤到锥体系或(及)锥体外系, 影响肌张力，造成下肢内、外侧肌群肌张力不平衡, 内侧肌肉肌张力高, 而外侧肌张力相对较低,则导致足向内翻的趋势及足趾屈, 形成内翻尖足[1]。足内翻可以发生在单足或双足，在发育过程中，由于足的肌腱和韧带(后侧和深部的)发育出现迟滞，未能与足部其他的肌腱韧带的发育保持同步，其后果是这些肌腱和韧带将足的后内侧牵拉向下，导致足向下向内扭转，足部的各块骨头因此处于异常的位置上，足部内翻、僵硬，并且不能回到正常的位置。激痛点是肌筋膜激痛点(myofascial trigger point，MTrPs)的简称，也称为触发点或扳机点。最早由美国临床教授Janet Travell提出，认为“肌筋膜疼痛触发点是一个在骨骼肌上能够激惹疼痛的位置，这个位置通常可以摸到一个拉紧的紧张带和条索样的结节”。针刺或持续压迫(10s)激痛点处常可引起该肌肉相关区域紧张带或条索样结节松解[2]。足内翻严重影响了患儿的生存质量，同时对患儿家庭及社会造成了巨大的负担。本研究观察针刺肌筋膜激痛点(以下称激痛点)对脑瘫足内翻的疗效，寻找治疗足内翻的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年3月～2017年3月收集于广东三九脑科医院康复训练中心的脑瘫足内翻患儿共40例，均符合2006 年全国小儿脑瘫康复学术会议制定的西医诊断标准[3]。纳入标准[4-6]：符合痉挛性脑瘫诊断标准且为足内翻；无需借助辅助器具可单独行走10m；年龄在2～6岁；自适应试验中能充分合作；治疗前18个月内无外科手术。排除标准：针刺不配合，病情不稳定者；合并其它脑病(脑血管意外、脑炎、一氧化碳中毒、颅内占位等)；先天性马蹄内翻足；营养不良；足外伤、周围神经麻痹及小儿麻痹症等其它原因造成的足内翻者。患者随机分为2组，每组20例。①对照组：男12例，女8例；平均年龄(4.01±1.60)岁；平均病程(35.20±3.21)个月。②观察组：男10例，女10例；平均年龄(3.90±1.70)岁；平均病程(34.96±3.18)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组给予常规康复疗法，Bobath法：对足内翻患者踝关节背屈外翻作为远端关键点进行控制，以缓解踝关节的跖屈、内翻；踝足矫形器：肌张力很高使用硬踝AFO，轻度痉挛使用动踝AFO；Rood法：快速刷擦足外背侧区诱发足外翻，或者按压第三、四足趾刺激使足外翻。针刺：取穴患侧足三里、三阴交、悬钟、解溪、丘墟穴、足临泣[7]。皮肤常规消毒后,采用 0.25mm×40mm一次性毫针直刺,采用提插捻转平补平泻手法,以局部酸胀感为度。留针30min,每日1次，每周5d，维持1个月。观察组在对照组基础上加用激痛点针刺法：找出胫骨后肌触发点(胫骨中段和上段的交界位置)和踇趾长屈肌的触发点(小腿后中下段，在跟腱起始的位置，跟腱深面)进行针刺，在相应部位消毒，快速进针，施逆时针泻法，以患儿舒适为宜，留针30min，每日1次，每周5d，维持1个月。

1.3 评定标准 ①内翻角度测定：患者取俯卧位，足踝部放于床缘，以踝后方两踝中点为轴心，以小腿的后纵轴为固定臂，轴心与足跟中点的连线为移动臂，嘱患者患侧下肢踝关节进行屈伸活动，在足内翻角度最大时，测量足内翻角度。由同一名治疗师对患者进行测量，记录治疗前后患者的最大足内翻角度。②人体自适应(Adaptation Test，ADT)值测定：运用动态姿态平衡仪(BALANCE MANAGERSMART EQUITEST)，测量当支持面突然倾斜和意想不到的变化时，尽量减少晃动的能力。受试者穿上安全防护衣站在动态姿态平衡仪动态平台上，在受试者做好准备后，动态平台分别随机进行脚趾向上和脚趾向下5次转动，转动速度为20度/s，转动角度为20°。通过记录压力传感器上的力学信号，并将其转为数字信号输入电脑，然后通过电脑软件系统自动进行分析处理，得出每次试验的人体摆动能力值(本文取脚趾向上方向的5组摆动能力值平均值进行研究)。③小腿肌群肌张力的评定：采用国际通用的改良Ashworth量表分级评定患者肌痉挛情况，级别越高，表示肢体痉挛程度越重。

2 结果

2组足内翻角度较治疗前明显提高(均P<0.05)，观察组更高于对照组(P<0.05)；2组ADT评分均较治疗前明显降低(均P<0.05)，观察组更低于对照组(P<0.05)。见表1。

2组Ashworth量表分级较治疗前均明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n足内翻角度(°)治疗前治疗后ADT(分)治疗前治疗后对照组2056．80±8．4047．45±11．28a153．13±25．33123．23±29．67a 观察组2054．80±9．9537．45±9．60ab146．69±32．7890．64±26．51ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

表22组治疗前后Ashworth量表分级比较 例

2组与治疗前比较，P<0.05；治疗后组间比较，P<0.05

3 讨论

中医学认为,奇经八脉中的阴、阳跷脉分主一身左右之阴阳。此二者起于足部,分别循内、外踝上行于下肢,故其与下肢运动功能有密切联系。《难经·二十九难》:“阳跷为病,阴缓而阳急;阴跷为病,阳缓而阴急”。肢体阴阳失衡,阴跷拘急、阳跷纵缓而产生足内翻[8]。 故有人认为足内翻主要是因为气血运行不畅,筋脉失养,神无所附,肢无所用,阴阳失衡所致[9], 而治疗以下肢内侧面痉挛、拘急,外侧面弛缓为主要表现的足内翻,应以针刺阴跷脉为主[10]。也有采用补缓泻急的针刺法则,使阴阳调和,疾病乃治。本章中选用足三里为阳明经的合穴，又是胃下合穴，故针刺该穴可使脾胃强，振奋阳明经气血，活血疏筋，通经活络；三阴交穴，属足太阴脾经，为足三阴经交会处，可调节三阴经循行部位及肝、脾、肾的气血阴阳失调[11]。足少阳之足临泣,属胆经之腧穴,通于带脉,《难经·二十八难》:“带脉者,起于季肋,回身一周”。故带脉功能可总结为“总束诸脉”,健运腰腹和下肢,针刺足临泣穴,不仅可以激发足少阳胆经之经气,且能调控下肢肌张力之失衡,使“阳缓而阴急”症状得以改善[12]。

激痛点有不同的发病机制学说，有一种观点认为激痛点内有许多“激痛病灶小点”，经刺激可引起疼痛、牵涉痛及局部肌肉抽搐反应的敏感感受器或敏感神经末梢[3]，针刺激痛点引起的局部抽搐反应与拉紧的张力带密切相关[13]。针刺刺激或破坏触发点，引发强烈脊髓反射，改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，达到止痛效果，使张力带放松。再对患侧下肢施以康复训练，如结合Rood法，踝足矫形器，Bobath法等常规康复能促进足背屈、外翻动作出现，改善患者的下肢运动功能和步行速度，提高患者的日常生活能力。与此同时，患侧挛缩的跟腱逐步松解，踝关节活动度增大[12]。

脑瘫目前属于难治性疾病之一，既是患者家属的心病，对医生来说也是比较棘手，寻找一种更好的治疗方法是迫切需要的。足内翻导致患足支撑面减小,影响了支撑面的稳定性，表现出身体重心不平稳、无规律等特点；又因为脑瘫儿童由于紧张性反射存在,其肌张力增高,肢体的控制能力及平衡功能减弱[14]。肌张力的增高直接导致了足内翻或者足外翻，故减低肌张力是解决结构和姿势异常的关键。

ADT正常反应，随着反复试验，力反应值逐次降低，并相对稳定在一定水平上，5次测试平均分值低；适应不能的反应是力反应值不随试验进行而降低，5次测试平均分值高。此法借鉴针刺激痛点缓解肌肉痉挛的优势，结合自适应试验可以看出治疗前2组ADT平均分值无明显差异，而治疗后观察组ADT平均分值较对照组的ADT平均分值低，同时随着反复试验观察组的分值变小且相对稳定，而对照组的分值变化不大，说明治疗提高了患者的自适应能力，故结合针刺激痛点疗效更佳，可以有效降低小儿脑瘫小腿后内侧肌群张力，缓解足内翻，值得推广。

本文把治愈标准定为肌张力恢复正常或者降低3个等级及以上，笔者认为更符合目前小儿脑瘫的现状，但非国际标准，在今后的研究中加以改进。鉴于本次研究数量较小，治疗周期较短，年龄偏小以及是否还有其他激痛点，有待于进一步研究[12]。

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