浅析病案信息复印存在的问题与解决对策

王月永

【摘 要】目的：提高对病案信息复印重要性的认识，加强病案复印管理，提高服务质量，避免资源浪费。方法：分析目前病案复印工作中存在的普遍问题，并提出解决的对策。结果：增强法律意识，做好病案复印相关法律知识和专业知识的学习与宣教、制定科学的病案复印流程、完善病案管理制度是做好病案复印服务的基础，同时减少复印资源浪费。结论：管理人员应尽到自己的职责，层层把关，提高病案质量，确保复印资料完整。

【关键词】病案信息复印；管理；管理职责；服务；资源浪费

【中圖分类号】R523.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）04--02

病案是记录有关病人健康情况的文件资料，是病人的患病情况、病情分析、诊疗过程和疾病转归的原始记录，具有医疗、临床研究、教学、医院管理、医疗付款凭据、医疗纠纷和医疗法律依据等作用[1]。病案历来由医院负责保管和保存，患方不得翻阅或摘抄。根据2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》明确规定，患者本人或其代理人有权复印病案资料的客观部分（首页、入院记录、手术记录、出院小结、检查报告、病理、医嘱单等）[2]，这意味着长期作为医院保管资料的病案得于正式公开，体现了信息共享，病案信息服务于社会。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已经越来越受到人们多方面的重视，因此病案复印的需求也随之增加。病案复印主要是针对患者，主要是在医疗行为、法律鉴定、医疗纠纷、医保费用报销、商业医疗保险赔偿、办理特病、慢性病、病退、低保、伤残鉴定和其他一些用途[3]。虽然卫生部规定了可复印的病案内容，但这些用途没有明确规定应该需要复印哪些内容，因此患者复印病案大多数是盲目的，出于无奈之下患者大多要求全部复印，而事实上有些复印内容是完全不需要的，这就造成了复印目的不明确和资源的严重浪费。低碳生活，反对浪费，如何方便、快捷、优质、高效地为患者提供病案复印，提高病案质量和使用价值，保护患者的利益是病案管理人员应尽的职责，这也为病案复印和管理工作提出一个新的课题和要求。

一、病案复印存在的问题

1.患者的姓名、年龄、性别、身份证号、家庭住址和其他个人信息填写错误，影响患者办理医疗报销、病退、伤残鉴定等事宜；

2.病案内容张冠李戴，例如把张平的病案内容放入张萍的病案资料中，从而影响病案资料的真实性与完整性；

3.患者或代理人未带有效证件导致病案不能复印；

4.病人由于个人原因要求病案复印人员修改病案；

5.病案复印的盲目性和复印内容的不明确性导致复印资源的浪费：病案质量控制达标了，手续也齐全了，但患者来到病案室大多不清楚应该复印哪些内容，甚至有些人不知道为什么要复印病历，相关部门也没有告知具体应该需要什么内容，这些相关联的内容没有具体要求与规定。比如，患者在办理伤残鉴定时需要复印哪些内容、化验单和遗嘱单需不需要复印，在患者不知道的情况下，复印人员也只能凭借以往工作经验来复印，不需要复印的内容在无奈的情况下也复印了，这样就出现了浪费现象。

二、病历复印问题的建议与对策

1.制定病案复印细则

1.1 复印宣传

《医疗事故处理条例》将患者的病案分为主观病历资料和客观病历资料，客观病历资料记载着患者病情、检查、治疗结果情况的资料是可复印的，主观病历资料是医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论意见而记录下来的主观意识的资料，反映医务人员对患者疾病及诊疗情况实施的医疗方案，是不可复印的[4]。病案管理工作人员在坚持原则的情况下，耐心细致地做好宣传和解释工作。

1.2 确定身份

申请复印病案时，如果是患者本人须出示本人身份证，如果是代理人，除了提供患者身份证以外，还应提供患者代理人身份证，申请人与患者代理关系的法定证明委托书[5]等相关材料，经病案室管理工作人员认真审核身份后，方可复印，相关资料留底保存。为了患者的隐私和合法权益不受侵害，对意外伤害责任方，不接受查询复印受害方的病历资料，有授权的除外。

2.提高病案质量管理

2.1 加强管理确保完整

临床医师在病人出院时一定要检查病历内容是否张冠李戴的现象，是否存在病历内容缺少现象。病案室工作人员在整理病案过程中若发现张冠李戴和内容漏项缺页，应该及时标记并告知相关医师及时补齐内容。

2.2 规范管理保证质量

书写方面应该严格要求医务人员以参照《病案书写规范》进行书写病历，并及时检查。登记人员要保证所录入的病人信息准确无误，不清楚的信息要及时与患者或家属进行沟通。新工伤条例要求对外伤病员的致伤具体原因、时间和地点详细记录，以利于判断外伤病员是否享受工伤待遇，这就要求临床医师病史采集时全面和准确，书写病历时记录及时和完善[6]。各科室成立病案质量管理小组，指定病案质控员，明确任务，层层把关，对每份病案逐一检查，及时纠正、修改。医院管理方面也应该设立惩罚制度，设立质控小组，对病历进行质量监控，对于问题病历相关科室和人员进行惩罚并加大宣传力度保证病历的完整性与真实性。

2.3 增强法律意识提高专业素质

由于病案不仅涉及医疗问题，还往往涉及与个人隐私及权利方面的法律关系。临床医务人员在患者出院前，应明确告知患者及其家属、代理人，复印病案所需要的手续证件。针对病案复印手续不全和要求病案管理工作人员修改病历内容的病人，我们必须树立起法律意识，绝对不能够提供病案复印工作。一些特殊问题，病案管理工作人员要及时向上一级部门汇报。

3.国家有关部门协调统一各机构体系对病案复印内容的要求，并颁发相关规章制度下发到有关部门和医院，制定统一完善病案复印制度，减少浪费现象。

4.病案科室积极向相关部门咨询复印内容的要求并记录相关信息，整理成为能够服务于工作的材料。

5.随着数字化病历的普及，建议各机构体系之间建立资源共享，在网上查询相关材料，简化病案复印程序，这样既方便了患者，又节省了資源。

在北京，医疗保险报销基本上不需要复印病案，这就为社会节省了很大一部分资源，在另一方面也保护了环境。而外地患者基本都需要复印，而且复印内容不明确，少则复印几十页多则复印上千页，这不仅有损患者的经济利益，更是在浪费复印资源。明确病历复印内容不仅有益于患者，更是惠及整个社会的事情。这种问题是各机构体系之间相互沟通不够完善，还是规章上的漏洞，这是我们值得思考的问题。同时，病案管理人员肩负着保护医学信息，担当医院管理助手的作用，病案工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量越来越多，使用的对象不仅仅是医务工作者，而是扩展到社会各阶层。病案室已成为医院的一个重要服务窗口。它从另一个方面反映了医院的服务形象，这就要求病案管理人员要有敬业精神和责任感，不断提高自己的业务水平，以规范的工作流程，强烈的责任心，专业的服务态度为医院树立形象，为患者提供方便，为构建和谐的医患关系打下基础，使病案信息更全面地为社会服务[7]。此外，病案管理人员还应该加强法律观念，提高自身综合素质，不断地充实自己的法律知识和专业知识，更好地做好病案管理工作和病案复印工作，让患者得到满意的服务。病案人员应尽到自己的职责，管理工作必须与时俱进，不断改革以适应时代变革的要求，才能更好促进医院的发展。

病案是维护医院、患者、医保机构合法权益的依据。病历复印不但要把好质量关更好做好责任关，不仅是对使用者的负责更是对社会的负责。在当今倡导科学发展观反对浪费背景下，解决病历复印的诸多问题更是把病历复印推向了另一个高度。在病案复印过程中发现新问题，解决新问题，改进病案复印管理工作才能与时俱进，才能跟上当前形势，才能更好地服务无社会。

参考文献

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