1例左下肢股动静脉人造血管内瘘的护理

陆世颖 李海兰 黄玲 何蓓蓓 曾红莲 梁坤凤

【摘 要】目的：探讨下肢人造血管内瘘在维持性血液透析患者中的护理及应用情况。方法：对1例维持性血液透析患者下肢股动静脉人造血管内瘘进行全面的护理，包括术前准备及术后并发症的处理；首次内瘘使用时机，穿刺内瘘的方法，拔针止血的时间，同时给予健康指导等。结果：该患者行下肢人造血管内瘘术后出现肿胀，但无血栓、感染等并发症发生，目前使用下肢动静脉人造血管内瘘行血液透析治疗40余次，人造血管内瘘功能良好。结论：护理人员熟练掌握人造血管内瘘的护理及维护方法，可有的效保护人造血管内瘘，延长内瘘使用寿命，确保透析有效进行。

【关键词】股动静脉；人造血管内瘘；护理

【中图分类号】R57.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

对于维持性血液透析（hemodialysis，HD）的患者，血管通路是患者的“生命线”，而理想的血管通路是HD顺利进行的必备条件，血管通路应首选自体动静脉内瘘（AVF）。对于屡次自体内瘘手术失败后无法成立自体内瘘的患者，血管通路专家共同认为人造血管移植物动静脉内瘘（AVG）是再造生命线的最佳选择。[1]但由于人工血管动静脉内瘘相对于自体（AVF）容易出现内瘘栓塞、感染、狭窄、假性动脉瘤等并发症，并且人造血管壁纤维受损后不能修复。所以护理人员要熟练掌握人造血管内瘘的护理、穿刺方法及相关并发症的处理，对延长人工血管动静脉内瘘使用寿命非常重要[2]。但目前国内外临床已陆续开展该项技术，但相关的护理经验尚缺乏。我科于 2017年5月30日接收了1例成功建立和使用下肢人造血管内瘘的患者。在科医护人员的细心照护下，内瘘功能良好，目前患者已成功透析80余次，现将护理经验总结如下：

1 病历资料

患者男性，38岁，汉族，身高160cm，体重85kg，因“规律血透13年余，为重新建立血透通路”于2017-05-30非急诊步行入院。入院时生命体征正常。患者于2004年04月诊断为慢性肾功能不全 尿毒症期。患者曾行左上肢桡动脉直接穿刺术；肾脏移植术及切除术；假性动脉瘤形成及切除术；左右颈内静脉长期及临时血透导管置入及拔除术，现患者为重新建立血透通路至我院门诊就诊，拟“尿症”收住我科。患者因上腔静脉阻塞，不宜再次行上肢动静脉内瘘术、颈内静脉长期血液透析导管置入术，患者不考虑腹膜透析。于2017-06-20在我科行左下肢股动静脉人造血管内瘘术，术后内瘘可扪及震颤，闻及血管杂音。2017年8月14日首次在我科使用人造血管内瘘，2017年9月1日顺利出院。

2 术前宣教

患者做人工血管前，要了解患者血管的通畅情况，术前要做血管造影，造影前告知患者造影的作用和必要性，造影后肢体要制动12小时，卧床24小时。做人造血管术前3天开始皮肤消毒，用碘伏消毒液消毒手术侧整个肢体，每天一次，消毒后用纺纱包裹。

3 人工血管建立情况

根据患者血管条件，采用聚四氟乙烯人造血管，选择左侧股动脉、股静脉与人造血管“U”型吻合口行移植内瘘术。在左大腿中段作一纵行切口，切口长8CM，分离股动静脉约4CM，人造血管一端与股静脉行端侧吻合；分离动脉1.5CM，再将人造血管另外一端与动脉端行端侧吻合。

4 术后护理

患者术后第1天，麻醉药过后，会感觉疼痛，要做好宣教，分散病人注意力缓解疼痛；同时注意定时监测血压，血压维持基础压范围20%，过高容易引起内瘘出血，过低，内瘘容易栓塞；及时检测患者体温。每天至少3次观察内瘘是否肿胀，触摸是否有震颤、皮温有无异常、穿刺点周围有无凸起，听诊是否有吹风样杂音杂音等表现。无明显渗血情况下，隔天打开伤口换药要看内瘘口周围是否有无红、肿、热、痛等感染表现，肢端血运是否良好，敷料是否有渗血渗液；敷料随脏随换，预防感染。

5 术后并发症观察及护理

水肿 患者术后3天-56天内患者有不同程度的臂肿胀及疼痛。为减轻组织液渗出，平时注意抬高患肢，避免弯曲、受压。此外，用50%硫酸镁溶液湿敷或马铃薯，可减轻肿胀和疼痛； 感染及血栓形成 患者由于及时给予预防，未出现感染和血栓形成。术后1周内常规应用抗生素预防感染，并口服肠溶阿斯匹林3～7 d。

6 人造血管使用的护理：

6.1 人造血管评估

由于术后有明显水肿，且过早使用易造成移植物吻合口狭窄、出血、感染及血栓形成，故首次应在人造血管移植 3-4周。[3]使用前应充分评估人造血管内瘘通畅性，有无感染，并与手术医生联系，研究血流方向，血管走行。由于水肿明显，第一次穿刺时将皮肤下压，尽量将人造血管表浅，并用记号笔标记，确保穿刺成功率。

6.2 穿刺点选择

该患者的2个穿刺点均选择在人造血管上方，取向心方向，动脉穿刺点距动脉吻合口5cm 以上，两穿刺点距离不小5cm，避免造成血液重复循环降低透析效果。动静脉水平方向相距 2cm 以上，利于透析结束时压迫血管。由于水肿严重，开始内瘘穿刺应以适宜角度进针，保证穿刺成功，水肿消退后以 45 度进针为好，针尖斜面向上，刺入皮肤有钝感后触及人造血管，当有空洞感时穿入人造血管，应放低针尖角度，将针头放入，粘贴牢固。操作时严格执行无菌操作。人造血管无再生能力，不可定点穿刺，穿刺点与针眼相距 5cm，以免纤维断裂。

6.3 拔针后处理

拔针时先轻撤针尖，待离开皮肤瞬间将无菌棉卷压迫在皮肤穿刺点稍上，即针尖进人造血管处，力度以既保证不出血，又能在棉卷两端有搏动或震颤。因下肢较上肢压力大，患者下机后不可立即站立，以免造成出血或皮下血肿。压迫 20min，取下棉卷，观察有无出血并保持内瘘通畅。嘱患者不可重压穿刺部位，以免穿刺点不愈合或瘘闭。

参考文献

黄玲，彭小梅，叶琨，李家燕，邝亚莹，李海兰.人造血管移植物动静脉内瘘护理及维护管理研究进展[J].微创医学，2017，12（4）：518-520，565.

王好 ，翟翠球 ，李佛蘭，等.维持性血液透析患者应用人造血管内瘘的护理[J].广东医学，2006，27（2）：300-301.

蒋月云，张舜英，何燕萍.人造血管内瘘在帆液透析中的应用与护理[J].中国实用护理杂志，2004，6（6A）：16.