不同深静脉穿刺方法在心内科重症患者中的应用研究

杨桂强

【摘 要】目的：探讨在心内科重症患者应用经腋静脉、经锁骨下静脉及经颈内静脉行深静脉穿刺方法的临床差异，为穿刺方法选择提供客观依据。方法：采用前瞻性病例对照研究方法，将需行深静脉穿刺的重症患者随机分为腋静脉穿刺（AVP）组、锁骨下静脉穿刺（SVP）及颈内静脉穿刺（IJVP）组，每组80例患者，分别进行SVP、IJVP 及AVP，比较各组患者穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间、穿刺并发症发生率、非计划导管脱落发生率等。结果：三组在穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间方面差异无统计学意义（P>0.05）。AVP组并发症发生率最低，SVP 组并发症发生率最高，IJVP 组非计划导管脱落率最高 （均P<0.05）。被动半坐卧位时，AVP 组穿刺成功率最高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于心内科需较长时间留置静脉导管和不能平卧患者，经腋静脉穿刺可作为行中心静脉置管的首选入路。

【关键词】深静脉穿刺； 锁骨下静脉穿刺； 颈内静脉穿刺； 腋静脉穿刺

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04-0-01

深静脉穿刺置管术是经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途，是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。本文拟探讨在心衰患者应用经腋静脉、经锁骨下静脉及经颈内静脉行深静脉穿刺方法的临床差异，为穿刺方法选择提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014 年10 月至2017 年4月因在我院心内科住院需行深静脉穿刺的重症患者240例，男137 例，女103 例，随机分为3 组： 腋静脉穿刺（Axillary Vein Puncture，AVP）组、锁骨下静脉穿刺（subclavian vein puncture，SVP）及颈内静脉穿刺（internal jugular vein puncture，IJVP）组，每组80 例患者。排除标准： 穿刺部位存在血管损伤；穿刺处感染或污染重；穿刺部位有皮肤病；患者心理抵触剧烈抵抗；凝血机制障碍。

1.2 方法

采用前瞻性病例对照研究，随机对入选患者分别采用AVP、SVP及IJVP按穿刺标准操作给予穿刺置管，导管均为一次性使用中心静脉导管（佛山特种医用导管有限责任公司 CF-B 16a×20cm）。研究指标包括：患者体重指数、患者配合程度、患者体位、穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间（指从开始穿刺到固定导管结束时间）、穿刺并发症发生率、非计划导管脱落发生率[1]。

1.3 统计学分析

应用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以 表示，采用t检验或方差分析，计数资料用 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 AVP组、SVP 组及IJVP组在患者年龄、性别、体重指数、是否配合及患者体位等方面差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 不同穿刺方法的临床指标及并发症分析 三组在穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间方面差异无统计学意义（P>0.05）。并发症包括误入动脉、气胸、血胸、导管堵塞、静脉血栓、静脉炎等。AVP组并发症发生率最低，SVP 组并发症发生率最高，三组间差异有统计学意义（P<0.05）。与AVP和SVP 组相比，IJVP 组非计划导管脱落率最高差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 不同体位下穿刺成功率比较 平卧位时AVP组、SVP 组及IJVP组穿刺成功率差异无统计学意义（P>0.05）。被动半坐卧位时，AVP 组穿刺成功率最高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

目前临床中心静脉置管常选用锁骨下静脉和颈内静脉进行穿刺，但这两种静脉入路均有较大的缺点。锁骨下静脉穿刺不当易误穿锁骨下动脉，由于锁骨遮挡，不能直接压迫止血而造成血胸等严重后果，穿刺不当还可穿破胸膜造成气胸以及刺伤邻近神经等；此外，经锁骨下静脉植入心脏起搏器时易发生锁骨下挤压综合征等严重并发症，且因穿刺部位过于靠近胸骨而可能导致电极置入操作困难。颈内静脉置管由于穿刺时头位转动大，造成病人不适，置管后限制病人活动度，病人不易接受，且低位穿刺仍无法避免气胸，误伤颈总动脉和神经等并发症[2]。近年来经腋静脉穿刺得到了大家的重视。腋静脉由贵要静脉与肱静脉汇合而成，是锁骨下静脉向外的延续，其进入胸廓内锁骨下部后即称为锁骨下静脉。理论上，经腋静脉行中心静脉穿刺置管具有误穿动脉几率低、气胸发生率低和行心脏起搏器置入时，不会形成挤压等优势。

心内科在抢救循环衰竭等危重病人、测量中心静脉压、快速扩容、经静脉放置心脏起搏器等时均需要行中心静脉穿刺置管术。此外，心内科进行中心静脉置管术操作还具有以下特殊性：部分患者因为严重心衰，不能平卧，这给进行中心静脉穿刺置管术增加了难度；因重症心衰患者需监测中心静脉压评估血容量、前负荷及右心功能的变化，以指导扩容、避免输液过量和不足以及指导利尿的应用等，需留置的中心静脉导管时间都较长等。因此，探索心内科进行中心静脉穿刺置管术适合的入路具有临床意义。

本研究采用前瞻性病例对照研究，随机对入选患者分别采用AVP、SVP及IJVP按穿刺标准操作给予穿刺置管，结果显示：三组在穿刺成功率、穿刺成功次数占总穿刺次数百分比、置管操作时间方面差异无统计学意义。AVP组并发症发生率最低，非计划导管脱落率与SVP 组相当，均低于IJVP 组，差异有统计学意义。可见在需较长时间留置的中心静脉导管的心内科患者中，经锁骨下静脉和腋静脉穿刺应优先考虑。而经腋静脉穿刺并发症发生率最低，应作为首选。本研究结果还显示示：平卧位时AVP组、SVP 组及IJVP组穿刺成功率差异无统计学意义，但在被动半坐卧位时，AVP 组穿刺成功率最高，差异有统计学意义。提示经腋静脉穿刺也可作为严重心衰不能平卧患者行中心静脉置管的首选入路。

綜上，在本研究中，经腋静脉穿刺行中心静脉置管术与经颈内静脉和锁骨下静脉穿刺相比，具有无明显并发症的发生、不易脱落、受病人体位影响小等优点，值得在心内科推广应用。

参考文献

李晓飞，常晓林，张波等.不同深静脉穿刺方法在急诊休克患者中的应用对照[J].河北医药，2016，（4）：588-590.

李义贤，林志强，李喜荣等.经胸前区腋静脉穿刺置管的临床探讨[J].临床麻醉学杂志，2004，20（1）：24-25.