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小气道功能在协助诊断咳嗽变异性哮喘及疗效、睡眠质量评估方面的价值

2018-07-02魏萍李大治涂思义

世界睡眠医学杂志 2018年5期
关键词:小气基层医院气道

魏萍 李大治 涂思义

(1.福建中医药大学,福州,350108; 2.福建省第二人民医院,福州,350003)

咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma,CVA)虽常因接触致敏源、冷空气或特殊气味等诱发发作或加重,但不同于以喘息、气促、双肺弥漫性哮鸣音为表现的典型哮喘,而是以慢性咳嗽为唯一或主要症状而呈现出的特殊的、不典型的哮喘,且查体难以发现哮鸣音,初期肺功能往往正常,临床经常漏诊或被误以为呼吸道感染性疾病、慢性咽炎等而长期接受抗生素、止咳药等治疗,不仅严重干扰患者正常的工作、生活,还使得患者睡眠质量严重受损,而睡眠质量的降低又进一步加重病情进展,不利于患者预后。CVA约占慢性咳嗽1/3[1],若未及时干预治疗,部分患者持续存在的气道炎症将导致病情发展为典型的喘息,因此早诊断、早治疗对于控制病情及预防疾病进展为喘息、气道重塑和慢性气流阻塞均有着重要意义。目前,CVA的诊断尚缺乏统一标准,主要包括4个方面:慢性咳嗽(尤其是夜间刺激性干咳);气道反应性检查阳性;抗哮喘治疗反应;排除其他慢性咳嗽。临床上因技术要求、设备限制等原因导致气道反应性检查难于开展或易出现假阴性,导致其协助临床诊断CVA的价值受限制。实际上,为了早诊断、早治疗及减轻患者四处求诊带来的经济和心理压力,临床上有必要立即对存在小气道阻塞却无法行气道反应性检查的疑似CVA的患者进行诊断性抗哮喘治疗,并且通过抗哮喘治疗反应来推断疾病诊断是很有意义的。

我们前期研究发现CVA患者小气道阻塞尤其显著[2]。本文旨在通过比较行气道反应性检查和未行气道反应性检查的CVA患者抗哮喘治疗前后小气道功能和咳嗽的变化,进一步证实小气道功能在协助CVA诊断及评价诊断性抗哮喘治疗疗效方面的重要价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年12月福建省第二人民医院门诊收治的CVA患者50例,其中支气管激发试验(BPT)阳性的CVA患者(BPT组)23例,未行BPT但存在小气道阻塞的CVA患者(非BPT组)27例,2组间性别比、平均年龄、病程、基础肺功能等比较,差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 1)全部患者均持续2月以上频繁夜间刺激性干咳,抗生素及止咳药医治失败;2)规范吸入信必可(2吸/次,2次/d)、且持续治疗半年以上、依从性好、每3个月定期复查肺功能。

1.3 排除标准 1)典型哮喘;2)呼吸道感染;3)其他慢性咳嗽;4)严重心脑血管疾病,肺大泡,依从性差。

1.4 研究方法

1.4.1 指标 第1秒用力呼气量(FEV1),呼气峰流量(PEF),最大呼气中期流速(MMEF),50%、25%肺活量时最大呼气流速(MEF50、MEF25)。匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估2组患者睡眠质量,分值范围为0~18分,分值越高表示睡眠质量越差。

1.4.2 步骤 所有操作均由本院肺功能室同一专业技术操作人员进行。受试者检测前24 h停用相关治疗药物,至少让受试者做3次基础肺功能(即F-V曲线),电脑根据受试者年龄、身高、性别、体重显示预计值,并自动选择最佳F-V曲线与其比较。

1.4.3 咳嗽症状积分[3]

表1 CVA患者抗哮喘治疗前后肺功能变化

注:BPT组,与治疗前比较,*P<0.05;与治疗3个月比较,△P<0.05;非BPT组,与治疗前比较,▲P<0.05;与治疗3个月比较,□P<0.05

表2 CVA患者抗哮喘治疗前后咳嗽症状积分及PSQI评分比较

注:BPT组,与治疗前比较,*P<0.05;与治疗3个月比较,△P<0.05;非BPT组,与治疗前比较,▲P<0.05;与治疗3个月比较,□P<0.05

2 结果

2.1 肺功能比较 治疗前、后2组间比较,差异均无统计学意义;2组治疗后小气道功能均较治疗前显著性改善,且疗程越长,改善越显著。见表1。

2.2 咳嗽症状积分比较 治疗前、后2组间咳嗽症状积分比较,差异均无统计学意义;2组治疗后日、夜咳嗽症状积分均较治疗前显著性下降,且疗程越长,下降越显著;与治疗前比较,2组治疗后PSQI评分均显著下降。见表2。

3 讨论

BPT是诊断CVA的重要条件[3],抗哮喘治疗有反应即可确诊。该检查对技术人员的技术要求较高,且近年由于激发试剂的安全问题及基层医院设备条件受限,难于开展。支气管舒张试验(BDT)及PEF变异率虽也可以做为哮喘的诊断条件,但在哮喘(尤其是CVA)非急性发作期或近期已接受支气管舒张剂、组胺受体拮抗剂治疗的情况下,易出现假阴性,故用于诊断CVA的价值不高。在临床运用上,BDT主要目的为判断气流受限是否可逆,更多用于哮喘与慢性阻塞性肺疾病的鉴别,而PEF主要目的为哮喘急性加重后监测恢复情况,及调整治疗后评估治疗反应。诱导痰细胞学检查及呼出气一氧化氮检查均可用于评价哮喘气道炎症,但敏感性及特异性差别较大,在诊断CVA上有较大的局限性。故目前CVA的临床诊断(尤其在基层医院)更多基于其夜间刺激性干咳、吸入冷空气或特殊气味后可诱发或加重咳嗽、抗感染治疗失败、既往有过敏性鼻炎、肺功能提示小气道阻塞等临床特点,再根据诊断性抗哮喘治疗反应来确诊。目前临床上较多运用咳嗽症状积分来评估疗效,但评分表不同级别间难于区分,且主观性较大。而莱切斯特咳嗽调查问卷表虽被指南推荐,但较为繁琐,且易受被调查者的文化水平限制,在基层医院不易开展。因此发掘和推广新的临床上易行、高效、特异性高、敏感性高的可用于协助诊断CVA及快速评估抗哮喘治疗的治疗反应的检查手法是一件非常有意义的事情。

小气道是指直径<2 mm的细支气管和终末支气管,其结构和功能的改变组支气管哮喘发病机制中起到重要作用。研究发现[4-5],哮喘患者肺组织小气道比大气道存在更严重的炎症反应和气道重塑,小气道管壁增厚导致管腔狭窄,更容易发生气流阻塞,造成小气道阻力增加。同时发现[6-8]任何程度的哮喘患者均存在小气道阻力增加,小气道功能异常是哮喘处于非稳定期的重要标志,并且影响哮喘患者的生命质量。笔者前期研究亦发现CVA患者肺功能异常以小气道阻塞为主,反映小气道的呼气流速较反映大气道的呼气流速明显下降,因此推断小气道功能对于CVA的诊断有重要价值。

CVA的临床表现有别于典型哮喘,但气道高反应性在其发病机制中同样重要,因此产生的气流阻塞亦是可逆性的。患者气道高反应性的存在与否主要通过BPT来判断,该操作复杂,临床不易开展,而因气道高反应性而导致的气道痉挛是否可逆主要通过BDT来验证,CVA患者大气道阻塞不明显,因此两项检测阳性率均低。小气道功能检查具有简便易行,重复性好,主观干扰因素少等优点,对于基层医院而言其成本低、不需要太多技术支持、易于开展。本研究发现无论是BPT阳性的CVA患者,还是无条件行BPT但存在小气道阻塞的CVA患者,规范抗哮喘治疗后小气道功能显著改善,与咳嗽症状的改善一致,且疗程越长,改善越显著;此外,经相关治疗后2组患者PSQI评分均显著下降,提示积极的治疗对哮喘患者睡眠质量的改善具有一定意义。相比于咳嗽症状积分,小气道功能受主观干扰少,进一步证实了小气道功能在协助诊断CVA及其疗效评估方面具有重要意义,尤其在无条件行气道反应性检查的基层医院值得普遍推广。

[1]Lai K,Chen R,Lin J,et al.A prospective,multicenter survey on causes of chronic cough in China[J].Chest,2013,143(3):613-620.

[2]魏萍.支气管激发试验在咳嗽变异性哮喘诊治中的意义[J].医药前沿,2013(14):222-223.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-354.

[4]Tulie MK,Hamid Q.Contribution of the distal lung to the pathologic and physiologic changes in asthma:potential therapeutic target Roger S.Mitchell lecture[J].Chest,2003,123(3suppl):348s-355s.

[5]Nihlberg K,Andersson-sjoland A,Tufvesson E,et al.Altered matrix production in the distal airways of individuals with asthma[J].Thorax,2010,65(8):670-676.

[6]Anderson WJ,Zajda E,Lipworth BJ.Are we overlooking persistent small airways dysfunction in community-managed asthma?[J].Ann Allergy Asthma Immunol,2012,109(3):185-189.

[7]Bourdin A,Paganin F,Prefaut C,et al.Nitrogen washout slope in poorly controlled asthma[J].Allergy,2006,61(1):85-89.

[8]Thien F,Measuring and imaging small airways dysfunction in asthma[J].Asia Pac Allergy,2013,3(4):224-230.

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