金匮肾气丸联合帕罗西汀对创伤后应激障碍的疗效观察

彭晓明 丁晓华 陈开兵 唐珂 张震文

(1.甘肃中医药大学脑病科，兰州，730000； 2.甘肃省妇幼保健院护理部，兰州，730050)

近年来，随着自然灾害和人为突发意外事件的增多，创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder，PTSD)的发病率也越来越高。PTSD是一种常见、慢性的多方面致残的疾病，严重危害的患者近期和远期的社会功能和身心健康，甚至成为终生性的疾病，给家庭和社会带来巨大的负担，已成为精神科医生迫切需要关注的问题之一[1]。目前针对PTSD的治疗主要以心理和西药治疗为主，但当患者症状比较严重时，本身无法接收心理行为治疗，而单一西药治疗药物依赖性强，且疗效有限，无法达到理想的显效率和治愈率[2]。因此，本研究基于“恐伤肾”理论来探讨金匮肾气丸联合帕罗西汀治疗PTSD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年4月～2017年10月就诊于甘肃中医学院附属医院的患者。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)符合创伤后应激障碍诊断标准；(3)自愿参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：(1)合并严重的肝、肾疾病以及心、脑血管等系统原发性疾病；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)头部外伤史；(4)精活性物质接触史。共纳入59例患者，按收治顺序先后、应用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组28例，其中男性10例，女性18例，平均年龄(32.84±9.66)岁，对照组31例，其中男性12例，女性19例，2组在年龄、性别的构成比等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 观察组和对照组均给予盐酸帕罗西汀治疗，初始剂量20 mg/d，酌情进行加量，最大量不超过40 mg/d，观察组在此基础上，联合金匮肾气丸治疗，3次/d，3 g/次，2组均连续治疗8周。金匮肾气丸成份为熟地黄、山药、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子(炙)、牛膝(去头)、车前子(盐炙)、辅料为蜂蜜。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 应激障碍水平 采用创伤后应激障碍检查表平民版(PTSD Checklist-Civilian version，PCL-C)，它是专为评价普通人在平时生活遭遇创伤后的体验而设计的，由17项条目组成。在治疗前、治疗后第4周末、第8周末由受过专门培训的精神科医生对患者进行评估，要求被试者根据自己在过去的一个月被问题和抱怨打扰程度打分,分个5等级,分别计1分、2分、3分、4分、5分,累计各项的分值为总分,以此判断的有无以及严重程度。该量表在美国广泛使用，具有良好的信度与效度，内部一致性和重测信度系数都达到0.90以上[3]。

1.3.2 睡眠质量 分别在治疗前、治疗后第4周末、第8周末由研究人员采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)对睡眠质量进行调查。该量表由18个条目构成，共7个成分，分别是睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个成分按0～3等级计分，累计各成分得分即PSQI总分，总分范围为0～21分，分数越高，表示睡眠质量越差，研究表明该量表内部一致性系数Cronbach′s α为0.84～0.87[4]。

1.3.3 记录2组患者治疗期间不良反应的例数。

1.4 数据分析 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均数及标准差对样本资料进行统计描述，进行重复测量资料方差分析；计数资料采用率及构成比进行统计描述，做χ2检验或Fisher′s精确概率法。以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后应激障碍水平的比较 2组治疗前PCL总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组PCL总评分呈下降趋势，但观察组第4周末、第8周末PCL总评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。进一步重复测量资料方差分析显示，2组PCL总评分比较,差异有统计学意义(F=38.310，P<0.05)。见图1。

2.2 2组治疗前后睡眠质量的比较 2组治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。随着治疗时间的延长，2组PSQI的得分均在逐步下降，各时间点上的变化趋势是相同的，但治疗后观察组第4周末、第8周末观察组PSQI的得分均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见图2。

图1 2组治疗前后PCL评分比较

图2 2组治疗前后PSQI评分比较

2.3 2组治疗期间不良反应比较 观察组组治疗期间出现口干2例，恶心2例，厌食2例，手抖1例，失眠1例，总不良反应发生率为28.57%；对照组出现口干2例，恶心3例，头痛2例，乏力1例，体位性低血压1例，总不良反应发生率为29.03%。2组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.063,P>0.05)。

3 讨论

中医认为，PTSD的发生由外因和内因两方面引起，外因来自外界的灾难性刺激，内因主要是指素体禀赋不足，大惊大恐引起脏腑功能失调[5]。“恐为肾志”“恐伤肾，思胜恐”。“或因惊恐，则肾气虚，脾气乘肾”“恐则精却，……，血有余则怒，不足则恐”。等是古人对“恐”的认识，认为“恐”多与肾气不足有关[6]。因此，本研究基于“恐伤肾”的中医病因病机理论，应用金匮肾气丸联合帕罗西汀对PTSD进行标本兼治。

研究发现，治疗后2组PCL总评分、HAMA、HAMD、PSQI得分均呈下降趋势，说明2组治疗方法能都减轻PTSD的临床症状，但是，观察组治疗后以上各指标的得分均低于对照组，提示金匮肾气丸联合帕罗西汀临床疗效优于单一的帕罗西汀治疗，对患者的回避、警觉性增高等核心症状、抑郁和焦虑状态以及睡眠症状有较好的改善作用。其可能原因有，第一，中医认为，“肾通于脑”，肾精亏虚，髓海渐空，则脑病高发。肾中精气是脑维持整个人体精神活动与行为活动的物质基础，金匮肾气丸通过补肾对机体精神情志活动进行调控[7]。第二，长期的紧张忧虑或受到恐吓等不良刺激导致肾精亏虚，金匮肾气丸方剂中的补阴药与助阳药相互为用，以阴生阳长，阴阳互根，达到填补肾精、温补肾阳的作用[8]。第三，恐伤肾，恐则气下，肾气不足，致心火上炎，水火不能相济，故失眠，噩梦；金匮肾气丸补肾气故而能够改善PTSD患者睡眠症状；第四，研究还发现金匮肾气丸可提高血浆5-羟色胺的含量，从而产生良好的抗应激损伤作用[9]。

研究期间，2组患者均出现了口干、恶心、乏力、头痛、手抖等不良反应，可能与帕罗西汀有关，未出现其他不适症状，说明金匮肾气丸联合帕罗西汀治疗PTSD无不良反应，安全性较高。

综上所述，基于“恐伤肾”理论，金匮肾气丸联合帕罗西汀对PTSD患者的核心症状、抑郁和焦虑状态以及睡眠症状都有较好的改善作用，且安全无不良反应。今后的研究中，需在加大样本量的同时，从内分泌和神经递质水平等指标进一步深入探讨其作用机制。

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