起源于右室流出道小憩室的室性早搏消融一例*

黄兴福 许顶立 彭健

近年来，随着人们对流出道频发室性早搏(简称室早)的深入了解，以及电生理标测技术的长足发展，流出道室早的标测和射频消融的成功率得到了极大的提高。但对于一些起源于心脏结构异常的室早，目前的报道不多，同时，也是标测和消融的难点所在。笔者报道l例起源于右室流出道(RVOT)憩室频发室早的心电图、电生理特征与导管消融的体会。

患者男，55岁，因反复发作性心悸一年余，药物治疗效果不佳，要求导管消融治疗。术前超声心动图提示心脏结构功能正常，左室射血分数(LVEF)0.55。体表12导联心电图提示频发室早呈完全性左束支阻滞，心电轴正常，胸前移行在V4导联，Ⅱ、Ⅲ与aVF导联QRS波主波向上、上升支轻度顿挫，Ⅰ导联呈“Qr”形(图1)。

患者术前禁食，局部麻醉后，穿刺2次右侧股静脉，置入6 F鞘管和8 F长鞘各一个，经6 F送入10极电生理导管至冠状静脉窦。采用EnSite贴片(EnSite, St. Jude Medical, 美国)进行标测，通过8 F鞘管，送入直径4 mm，截间距2-4-2 mm的7F惹火双弯消融导管(美国ST.Jude公司)至RVOT用于标测与消融。在三维接触标测系统EnSiteNavX指导下构建RVOT几何模型。腔内心电图的滤波设为30～500 Hz，电生理仪走纸速度为50 mm/s。

该患者经影像和三维接触标测提示最早激动点位于RVOT前间隔，大头电位提前36 ms(图2A)，但起搏标测显示为10/12导联QRS波相似。在该点予30～35 W，55 °C的温控模式进行消融，放电过程中，室早消失；但停止放电后，仍有类似形态室早出现，主要的形态差异在于V4、V5导联(图2B)。于是到肺动脉瓣上标测，大头电位提前6 ms。后到冠状静脉以及主动脉窦标测，大头均未找到明显的提前电位。

图1 患者静息下的12导联心电图

该患者在RVOT的标测中，有明确的大头提前电位，而且消融有效，考虑RVOT是该患者室早的最主要来源部位。继续在RVOT进行详细标测，移动导管过程中，X线显示消融导管较前明显偏向脊椎。于是，拔出大头电极，直接用长鞘造影显示RVOT前间隔处有一个小憩室(图3)。在RVOT原有模型的基础上继续建模，构建出憩室模型(图4)。同时，大头在憩室内也标测到提前28 ms的电位(图2B)，在此处起搏，起搏心电图和室早几乎一致(图2C)。阻抗略有升高，为180 Ω，可顺利放电60 s，室早不再出现，在此处附近巩固消融3次。术后观察30 min，无自发室早，静脉滴注异丙肾上腺素也无室早出现。消融的靶点示意图如图5所示：室早的起源点很可能位于憩室内的顶部，第一次消融位于憩室口部，距起源点有一定距离，消融有效，心电图也出现了轻度改变，但不能透彻；之后大头伸进憩室里面，离起源点更近，一次消融即可成功。予加压包扎后，安返病房。经4个月随访，患者无任何症状，复查动态心电图也无室早出现。

A: 大头在RVOT标测到提前36 ms的碎裂电位，但放电效果不佳；B: 在憩室内标测到提前28 ms的电位； C: 在憩室内此处起搏，起搏形态和自发室早几乎完全一致

可见小憩室位于RVOT的前间隔处(白线所示)

绿点为消融点，当中也显示出消融大头

PA=肺动脉；RA=右房；RVOT=右室流出道；R=右；L=左；A=前

讨论国内外有数例起源于RVOT较大憩室室性心动过速(VT)电生理特征与导管消融的报道[1-3]，但本例属于起源于RVOT小憩室室早的电生理特征与导管消融，在国内外罕有报道。

本病例位于RVOT的憩室较小，同时室早起源于憩室内，如何发现该憩室和成功消融室早是整个手术的关键。首先，从解剖上来看，RVOT邻接肺动脉瓣上、主动脉瓣根部或者心外膜，当RVOT消融未成功时，上述部位是临床电生理医生重新标测的重点区域。然而，在本病例中，只有RVOT标测到最早的大头电位，且消融有效，提示RVOT很可能是室早的起源部位。其次，详细在RVOT中标测发现大头明显偏向脊椎，需要考虑可能有解剖变异的情况，长鞘造影可显示出小憩室。第三，借助三维标测系统EnSiteNavX可以把小憩室重建出来，提高消融的成功率。

对于心电图图形类似于RVOT起源室早来说，导管消融不成功，特别是放电有效，停止放电无效时，应考虑到RVOT有结构异常的可能。术中RVOT造影联合三维标测有助于发现RVOT异常结构，提高导管消融成功率。

1 Zhang F, Yang B, Chen H, et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia originating from the diverticulum of the right ventricular outflow tract[J]. Europace, 2011, 13(7):1 047

2 Yamauchi Y, Nogami A, Naito S, et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia from a diverticulum at the right ventricular outflow tract[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1998, 21(9):1 835

3 张凤祥, 陈明龙, 杨兵，等. 起源于右心室流出道憩室室性心动过速的导管消融一例[J]. 中华心律失常学杂志, 2011, 15(6):458