人民花钱少了基层医生笑了

陈诚 季壮

到安徽省阜南县采访，留给我们印象深刻的一个故事是：医共体改革之初，为杜绝以药养医，阜南县组建了药品集中采购联合体。在以往卖药链条中攫取大量不当利益的“硕鼠”们开始了疯狂反扑，医改负责人的手机多次受到威胁短信，扬言“不让我们活，也不让你们活”。

阜南的改革者没有被吓到。阜南县委书记崔黎直接领导、精心布局，历时三个多月打掉了背后的犯罪分子，搬走了这块改革的“绊脚石”。由此，为大多数人谋利益，让群众得实惠、医生有激情、医院得发展的医共体改革才踏踏实实地铺展開来。

医生成为健康守门人——变卖药治病为保护健康

县委书记崔黎曾在调研中看到，在某村医务室，四位老大爷边打点滴边打麻将。原来，村医为了卖点滴吃“回扣”，动员四位身体健康的村民“打打点滴、冲冲血脂”。崔黎不无感慨地说，如此这番，中国庞大的人口基数，怎能经得起这番“浪费”。

令人们欣喜的是，经过医共体的探索，阜南基层医疗很快有了新变化。

“您回家后，不仅要按时按量服药，还建议您少吃肉不抽烟，多吃蔬菜、水果。”王家坝镇崔集村卫生室医生王修彬每次给患者开完药方后，都会再开一张“防病处方”——叮嘱患者注意饮食运动，改掉不良生活习惯。

“只治不防，越治越忙。”阜南县独树一帜地提出在县乡村“未病共同防”理念，要求全县上下从过去的以治病为中心转为以健康为中心的导向，帮助群众树立健康意识，让百姓少生病，不生病。

如何让开“防病处方”治未病的理念真正入脑入心？关键是改变以治病为中心的导向。阜南县改进医保支付制度，每年新农合在预留10%的风险金后，其余按人头数拨划给医共体。年底结余资金，按一定比例在医共体成员单位间分配。“这就意味着，病人越多留在县内看病、越是在基层看病，基金结余就越多，成员单位收益就越多。从而促使医共体主动控制不合理费用、减少患者外转。”阜南县人民医院院长陈雷说。

王修彬告诉记者，他所在的村有不少高血脂、糖尿病等慢性病患者。“以前，一到冬天，就有不少老人犯脑梗住院，花了钱不说，还有最终医治无效的。”王修彬介绍，自从2015年加入医共体后，他们开展家庭医生签约服务，经常给村里慢性病患者量血压、测心电图、敦促吃药，2017年全年只有一位老人因病住院。因此，村卫生室获得了4.4万元的奖励。

崔集村卫生室防未病的成功不过是阜南县医共体改革的一个生动缩影。据介绍，201 7年，阜南县乡村家庭医生签约服务覆盖近24万人，履约率基本达到100%。同时，为提高医生防未病的积极性，阜南县域内村卫生室普遍实施一般诊疗费总额预算管理，将不必要的药品支出转化为乡村医生的合理收入。

医共体终结了村卫生室“以药补医”的补偿机制，使医生把原来多开药、多检查、争取多医疗收入行为转变为自觉控制节省费用，既让百姓看好病又为百姓省钱，医生真正成了老百姓的健康守门人。

注重防未病以来，阜南县医院的门诊量下降了，大病患者住院率上升，医院的收入不减反增。统计显示，2016年，阜南县人民医院门诊就诊58.2万人次，两年收入增长了近一倍，超过5亿元。同时，在医共体医保基金奖励机制引导下，村里看病吃药的人少了，村医的收入却增加了，较改革前增长了40%。

家门口就能治大病一一变患者艰难求医为医生围着患者转

不管大病小病，很多患者愿意扎堆到大医院看病，这让看病难、看病贵变得更加严峻，病人及家属也苦不堪言。在阜南县，情况却恰恰相反。

不久前，阜南县柴集镇贾老村村民李桂莲被查出患有甲状腺瘤，与家人商量后，她选择了在家门口的柴集卫生院做手术：“县医院专家到卫生院亲自做，病人少花钱又少受罪。”

数据显示，2015年阜南县域内的就诊率不足60%，大量的大病患者不得不走出县域就诊。如何提高县域的医疗服务能力成为阜南医改的首要任务。

作为安徽首批县级公立医院综合改革的试点县之一，从2015年开始，阜南县按照“3+2+1”模式组建了3个医共体。“医共体内，县医院托管乡镇卫生院，派驻精干力量到我们基层传帮带。”王家坝镇卫生院院长张玉豹介绍，双方还统一信息平台，做到机构、人事、财务、资产和业务管理统一。

阜南县王家坝镇人口3万多，但以前镇卫生院却无手术室。当地群众需要做小手术，必须往外走。2016年，阜南县人民医院托管王家坝镇卫生院不久就建好了标准化手术室，并派驻医生和护士，结束了当地群众一有大病就往外走的历史。截至目前，该院已做260多例手术。

近年来，阜南县3家县级医院不仅投入5000多万元新增了彩色多普勒等先进设备，还与北京301医院等医院合作联学，大大提升了大病诊治能力和医院技术水平。目前，阜南县人民医院已可独立操作肝动脉化疗栓塞术、试管支架植入术等新技术，已成功救治脑卒中患者700多例。

阜南县医院院长陈雷介绍，在医共体内部，三级医院紧密联动：县级医院与乡镇卫生院共建科室，提高乡镇卫生院诊疗水平；不属于乡镇卫生院治疗范围的患者，将转诊到县级医院。不需重复挂号、检查等。患者病情稳定后，可转回卫生院，实现双向转诊，努力实现县级医院看大病、乡镇卫生院治小病、村卫生室防未病。

统计显示，2017年，从卫生院转诊县医院8693余人次，从县医院转诊卫生院3617余人次。2017年，第一医共体县外住院占比为24.4%，较改革前下降10.7个百分点，转诊到县外次数呈明显下降趋势，逐步实现“大病不出县、小病不出镇”。

医共体改革的背后故事一一敢于向不正当利益开战

农民得实惠、医务人员收入增加、政府买得起单，是评价医改成功与否的三要素。数据显示，阜南县人民医院第一医共体试点两年，医共体住院患者疾病自付比例减轻5.3%，医务人员绩效工资增加T40%，政府新农合经费投入没有额外增加。

然而，任何改革都意味着切断不正当利益链，医共体效果凸显的背后是成立之初的阻力重重，文章开头的一幕便是印证。

改革期间，一些医院的老医生到了该退休的年龄却依然长期在岗，他们靠卖药谋取不当利益，是人所共知的秘密。这些人跟不上医疗信息化的步伐，不能搞学术研究。县委要求有关部门按照国家规定，坚决让他们办理退休手续，对超期不办者要进行违纪调查。这一声令下，让医院焕发生机。

阜南县从985、211院校及省属本科医学院招录毕业生，医院的医疗技术水平也随之提高。

改革难，在这样一个国家级贫困县搞改革更是难上加难。习近平总书记强调，“当前，改革又到了一个新的历史关头，推进改革的复杂程度、敏感程度、艰巨程度不亚于40年前。因循守旧没有出路，畏缩不前坐失良机。”在改革的关键时期，阜南县把医改作为党政一把手工程推进，敢于啃硬骨头、敢于涉险滩，才闯出了一条新路子。

不久前，来自北京、河南等地区的高校院所、卫计部门、医疗机构的医生和专家学者们齐聚阜南，参加医共体推进健康中国建设高峰论坛暨阜南医共体经验交流会。阜南，俨然成了全国医改中的“明星”，被不少专家学者誉为健康中国路上的“小岗村”。

“医改不仅仅是医疗单位的事，你们任何符合实际、能让百姓得实惠的想法与做法都会得到党组织的全力支持。任何时候任何情况下的工作都要以民生、民心至上，这才是党员真正对党负责、对人民负责的党性所在！”这是我们看到的县委书记崔黎写给一名县医院院长的手机短信，无疑是阜南县医共体改革成功背后的最佳注解。