超声引导下胸部神经阻滞用于乳腺癌根治术后疼痛的效果观察

王宏伟 陶红蕾 管婷

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率位居女性恶性肿瘤的第1位[1]。手术是乳腺癌治疗的主要手段。乳腺癌根治术涉及乳腺和腋窝区，会引起明显的急性疼痛，对术后康复不利；此外，25%～40%的患者可能进展为慢性疼痛，会降低其生活质量[2]。目前临床上乳腺癌术后镇痛的常用方法是阿片类药物自控镇痛，但易出现阿片类药物相关的不良反应，如恶心、呕吐、镇静过度、呼吸抑制等[3]。其他方法如胸椎旁阻滞镇痛效果好，但需要变动体位，有发生气胸的风险[4]；胸膜腔内阻滞、肋间神经阻滞的持续时间短，镇痛不完善，易发生麻醉药物中毒；硬膜外阻滞的风险效益比不高，不常规作为乳腺癌术后镇痛的方法[3]。随着超声技术的发展，出现了更多新的区域阻滞技术，如胸部神经（PECS）阻滞。PECS阻滞能阻滞肋间神经外侧皮支（T2～T8）感觉平面，提供良好的前外侧胸壁镇痛效果[5-6]。笔者拟探讨PECS阻滞用于乳腺癌根治术后疼痛的效果，以期为乳腺癌手术患者提供更优的多模式镇痛方案。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年4至12月在本院择期行全麻下乳腺癌根治术的80例患者为研究对象。年龄18～65（55.1±9.3）岁，身高 145～180（154.9±6.1）cm，体重 40～80（58.3±5.1）kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级 I～Ⅱ级。均无心、肺、肝、肾等脏器疾病，无凝血功能异常，无注射部位局部感染，无罗哌卡因过敏史，术前均未使用过其他镇痛药物。在患者知情同意的前提下，使用计算机随机法分为观察组与对照组，每组40例；两组患者年龄、身高、体重、ASA分级差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 常规禁饮、禁食。入手术室后监测心电图、血压、心率、血氧饱和度、体温、脑电双频指数，开放上肢静脉通路。麻醉诱导：丙泊酚靶控输注血浆浓度5μg/ml（500mg/50ml，意大利阿斯利康制药有限公司）、顺阿曲库铵0.15mg/kg[5mg/瓶，上药东英（江苏）药业有限公司]、舒芬太尼 0.5μg/kg（50μg/ml，宜昌人福药业有限责任公司），3min后行气管插管，机械通气，控制呼吸末二氧化碳 35～40mmHg。麻醉维持：丙泊酚靶控输注血浆浓度3～4μg/ml，维持脑电双频指数在45～60。术中根据手术情况每0.5～1h给予舒芬太尼5μg，手术结束前10min给予氟比洛芬酯50mg（50mg/5ml，北京泰德制药股份有限公司），待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。送返病房前接静脉自控镇痛泵行自控镇痛（PCIA）。PCIA配方：0.5mg/ml吗啡100ml（10mg/ml，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）。参数设置：无背景输注，单次按压剂量2ml，锁定时间5min，1h限量15ml。（1）观察组阻滞方法为麻醉诱导后在超声引导下行术侧PECS阻滞。常规消毒皮肤，铺巾，使用线性5～10MHz的超声探头（美国索诺声Nano-MAXX便携式超声仪），神经阻滞针（22G，80mm，德国贝朗医疗有限公司）采取平面内方法进针，在第3肋水平识别胸大肌、胸小肌，回抽无血、无气，将0.25%罗哌卡因10ml（100mg/10ml，瑞典阿斯利康制药有限公司）注入两者之间，超声可见液性暗区扩散。再将超声探头移向外侧尾端，识别胸小肌、前锯肌，使用同样方法将0.25%罗哌卡因20ml注入两者之间。（2）对照组的操作方法同上，两次注入的0.25%罗哌卡因改用0.9%氯化钠注射液10、20ml。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者拔管即刻以及术后 3、6、12、24h 时视觉模拟评分（VAS），手术时间，术中舒芬太尼用量，术后24h内PCIA吗啡用量，不良反应发生情况。镇静评分：清醒为0分；轻度嗜睡、能唤醒为1分；嗜睡不易唤醒为2分；难以唤醒为3分。镇静评分≥2分为镇静过度[7]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点VAS比较 观察组在术后3、6、12h时VAS均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者拔管即刻、术后24h时VAS比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点VAS比较

2.2 两组患者手术时间及术中舒芬太尼用量比较 观察组手术时间为（119.5±22.7）min，与对照组的（113.7±18.4）min比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术中舒芬太尼用量为（28.3±4.6）μg，明显低于对照组的（35.2±5.6）μg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后吗啡用量及不良反应发生情况比较 观察组术后24h内PCIA吗啡用量为（13.3±5.2）mg，明显低于对照组的（33.1±7.1）mg，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后均无瘙痒、镇静过度、呼吸抑制等不良反应；观察组恶心、呕吐发生率为12.5%（5/40），明显低于对照组的27.5%（11/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。术后电话随访6个月，观察组有5例失访，对照组有2例失访；两组患者慢性疼痛发生率分别为31.4%和32.4%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

乳腺癌根治术有多种镇痛方式，各有优缺点。使用阿片类药物是简单、易行的方法，但会引起恶心、呕吐等不良反应明显增加[3]；因此，临床上一般使用多模式镇痛来减少阿片类药物用量，神经阻滞的镇痛效果良好，随着超声技术的推广，临床安全性和有效性大大提高。

2011年Blanco等[5]首次提出了超声引导下PECS阻滞，命名为PECS-Ⅰ阻滞；在锁骨下方超声下能清晰识别胸大肌、胸小肌，将局部麻醉药物注入两者之间，这种方法主要阻滞胸内、外侧神经，非常适用于胸大肌深面放置假体、扩张器等手术后的镇痛；此外，还适用于胸部外伤、放置心脏起搏器等。Fujiwara等[8]使用PECS-I阻滞复合肋间神经阻滞麻醉，成功为1例患者放置心脏再同步化治疗装置。Pérez等[9]对Blanco的方法进行改良，进针方向由中线向外侧，减少了气胸、损伤胸肩峰动脉的发生风险。2012年Blanco等[6]提出改良的PECS阻滞，即PECS-Ⅱ阻滞；在第3肋水平用超声识别胸小肌、前锯肌，将局部麻醉药物注入两者之间，这种方法可以阻滞肋间神经外侧皮支、肋间臂神经及胸长神经，感觉平面可达T2～T6，提供前外侧胸壁良好镇痛效果[6]。Bashandy等[10]将 PECS-I阻滞、PECS-Ⅱ阻滞应用于乳腺癌改良根治术后的镇痛，发现术后24h时VAS明显低于未给予神经阻滞组，且术后12h内阿片类药物用量相应减少。2013年在超声引导下又重新认识了胸廓的解剖结构及神经支配，在第5肋的腋中线进行前锯肌平面阻滞，分别在前锯肌的表面和深面注射局部麻醉药物，发现前锯肌表面的阻滞效果更好，且能阻滞胸背神经[11]。作为一项新兴的神经阻滞技术，其镇痛效果确切、操作简单、并发症少，在临床上有广泛的应用前景。相关研究结果表明，PECS阻滞在乳腺癌术后VAS、阿片类药物使用、术后恢复等方面，与椎旁阻滞效果相似[12]。有研究表明PECS阻滞还适用于开胸或胸腔镜术后的镇痛，肋骨骨折的疼痛治疗，以及术后慢性疼痛的治疗[13]。本研究结果表明，术后12h内PECS阻滞有良好的协同镇痛作用，可以减少围手术期阿片类药物用量，降低阿片类药物引起的恶心、呕吐等不良反应发生率；但对慢性疼痛影响不大。

综上所述，超声引导下PECS阻滞能减轻乳腺癌根治术后患者的早期疼痛，增强术后镇痛效果，减少围手术期阿片类药物用量；但对慢性疼痛影响不大。

[1]中华医学会整形外科学分会乳房专业学组.乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南[J].中华整形外科杂志,2016,32(2):81-88,135.

[2]Humble SR,Dalton AJ,Li L.A systematic review of therapeutic interventions to reduce acute and chronic post-surgical pain after amputation,thoracotomy or mastectomy[J].Eur J Pain,2015,19(4):451-465.doi:10.1002/ejp.567.

[3]Cheng GS,Ilfeld BM.An evidence-based review of the efficacy of perioperative analgesic techniques for breast cancer-related surgery[J].Pain Med,2017,18(7):1344-1365.doi:10.1093/pm/pnw172.

[4]Gupta K,Srikanth K,Girdhar KK,et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided paravertebral block versus serratus plane block for modified radical mastectomy:A randomised,controlled trial[J].Indian J Anaesth,2017,61(5):381-386.doi:10.4103/ija.IJA_62_17.

[5]Blanco R.The'pecs block':a novel technique for providing analgesia after breast surgery[J].Anaesthesia,2011,66(9):847-848.doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06838.x.

[6]Blanco R,Fajardo M,Parras MT.Ultrasound description of pecs II(modified Pecs I):a novelapproach to breast surgery[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2012,59(9):470-475.doi:10.1016/j.redar.2012.07.003.

[7]Pamela EM,Stephan AS.Acute pain management[M].3rd.Amsterdam:Elsevier,2008:35.

[8]Fujiwara A,Komasawa N,Minami T.Pectoral nerves(PECS)and intercostal nerve block for cardiac resynchronization therapy device implantation[J].Springerplus,2014,3(8):409.doi:10.1186/2193-1801-3-409.

[9]Perez MF,Miguel JG,de la Torre PA.A new approach to pectoralis block[J].Anaesthesia,2013,68(4):430.doi:10.1111/anae.12186.

[10]Bashandy GM,Abbas DN.Pectoral nervesⅠandⅡblocks in multimodal analgesia for breast cancer surgery:a randomized clinical trial[J].Reg Anesth Pain Med,2015,40(1):68-74.doi:10.1097/AAP.0000000000000163.

[11]Blanco R,Parras T,McDonnell JG,et al.Serratus plane block:a novelultrasound-guided thoracic wall[J].Anaesthesia,2013,68(11):1107-1113.doi:10.1111/anae.12344.

[12]Perez Herrero MA,L pez Alvarez S,Fadrique Fuentes A,et al.Quality of postoperative recovery after breast surgery.General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2016,63(10)564-571.doi:10.1016/j.redar.2016.03.006.

[13]Takimoto K,Nishijima K,Ono M.Serratus plane bock for persistent pain after partial mastectomy and axillary node dissection[J].Pain Physician,2016,19(3):E481-E486.