表面麻醉在经直肠前列腺活检术中对疼痛控制的疗效观察

2018-06-27王曦,邓旦，易衡

成都医学院学报 2018年3期

王曦,邓旦，易衡

成都军区总医院超声科(成都 610083)

经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是临床医生确诊前列腺癌最常用的手段，也是国际公认的金标准[1]。前列腺穿刺术中的腔内超声检查和消毒刺激使肛门强烈收缩，同时患者情绪紧张，常使直肠消毒和置入超声探头困难，且穿刺过程中一部分患者感觉明显疼痛，严重者甚至不能完成活检,术中麻醉很有必要。而经直肠前列腺穿刺活检术多在门诊介入室完成，疼痛控制需要一种简单、快捷、安全的麻醉方式。本研究选取临床中已经广泛应用的盐酸丁卡因胶浆作为表面麻醉剂，旨在探讨表面麻醉在经直肠前列腺活检术中对疼痛的控制效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年3月至2017年3月在成都军区总医院行经直肠前列腺活检术的患者100例，采用随机数字表法将其分为两组，试验组(表面麻醉组)和对照组(常规手术组)各50例。患者年龄29～85岁，血清前列腺特异性抗原PSA 0.92～758 ng/mL，体积12～114 cm3，PSA>4 ng/mL者96例，指检阳性35例，影像学检查阳性20例。患者多伴排尿困难、夜尿增多、尿潴留等临床症状，患者均神志清醒，交流正常。纳入标准：1)血清前列腺特异性抗原PSA>4.0 ng/mL；2)直肠指检阳性(质硬或伴有结节)；3)任何影像学提示异常，符合上述任一条件者行前列腺活检术。排除标准：1)凝血障碍；2)未能控制的糖尿病、高血压、心脏病；3)直肠癌、急性肠道疾病、严重痔疮伴出血；4)影像学提示明确的前列腺肿瘤伴肠壁浸润；5)既往有前列腺活检史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 100例患者术前2 d口服喹诺酮类抗生素，禁食8～12 h，术前4 h用开塞露排空肠道，并于术前指检，手套无明显肠内容物即可行穿刺。术前患者及家属谈话、签字，进行术前教育，嘱患者术后继续口服2 d抗生素及止血药。

1.2.2 手术方法采用飞利浦IU22端式发射的阴超探头及穿刺架，美国巴德公司自动弹射活检枪击18G活检针。患者左侧卧位，屈髋屈膝，手扶膝盖，经直肠常规扫查前列腺，观察前列腺大小、形态、回声、有无可疑占位，确定穿刺针数。常规肛周、直肠消毒，填塞5个聚维酮碘棉球。试验组将盐酸丁卡因胶浆约1 mL涂抹在肛门周围黏膜上，然后插入肛门内约8 cm(即一个食指长度)，缓慢注入盐酸丁卡因胶浆约4 mL，并同时缓慢退出至肛门，2～3 min后阴超探头套无菌薄膜和穿刺架进入直肠开始穿刺。对照组消毒后直接进行穿刺活检。本研究采用(12±x)针的穿刺方法，分别于前列腺左右叶的尖部、中部、底部各穿刺2针，前列腺体积较大或伴有可疑结节，增加2～4针，体积较小的前列腺穿刺约6～10针。穿刺组织按部位装入瓶中，用10%甲醛保存，送检。穿刺完毕，聚维酮碘纳肛，再放入5颗棉球压迫止血，嘱患者尽量于24 h后随大便排出。术后留观0.5 h后离开，泌尿外科随访。所有穿刺均由成都军区总医院超声科有5年以上穿刺经验的介入医师完成。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间及并发症的发生率。术后0.5 h内采用视觉模拟评分(VAS),将疼痛程度分为0～10分，0分表示无痛；10分表示难以忍受的剧烈疼痛；1～3分为轻度疼痛，表情自然；4～6分为中度疼痛，表现为皱眉或轻声呻吟；7～10分为重度疼痛，痛苦面容，大声呻吟，面色苍白，大汗、恶心、呕吐。由手术医生询问患者，由患者选择最能代表其疼痛程度的数字来确定疼痛分值，分别对探头置入肛门时、穿刺过程中的疼痛评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况比较

术前两组患者的年龄、PSA水平、前列腺体积、穿刺针数等差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情况比较

2.2 两组手术时间和并发症总体发生率比较

试验组患者的手术时间少于对照组，差异有统计学意义(#P<0.01)。两组并发症总体发生率差异无统计学意义(*P=0.868)(表2)。

表2 手术时间、并发症比较

2.3 两组镇痛效果比较

试验组在穿刺过程中的VAS评分低于对照组，且试验组中度、重度疼痛的患者为11(22%)、6(12%)例，明显少于对照组的29(58%)、12(24%)例,两组比较差异有统计学意义(*P均<0.001)。但两组在探头置入肛门时的VAS评分差异无统计学意义(#P=0.099)(表3)。

表3 镇痛效果比较[分，

3 讨论

经直肠前列腺穿刺活检术在临床上已广泛使用，是诊断前列腺癌的重要手段。在临床工作中发现，65%～90%的患者在穿刺过程中感到明显的疼痛[2-3]，部分患者不能接受无麻醉的穿刺[4]。部分患者首次穿刺为良性病变，但临床高度怀疑为前列腺癌者常需要重复穿刺。唐杰等[5]报道，在首次穿刺阴性的患者中，有25.9%的患者再次穿刺确诊为前列腺癌，而首次手术的疼痛经历会增加患者的心理压力，导致无法接受二次活检。有研究[6]为提高前列腺癌的检出率，通过增加穿刺针数的办法来扩大穿刺范围，这会增加患者疼痛发生的概率。Kaver等[7]已证实，疼痛程度会随前列腺穿刺针数的递增而加大。超声引导下前列腺穿刺活检时的疼痛主要由两方面产生，一是手指或超声探头进入直肠，牵拉肛门括约肌造成的不适；二是穿刺针穿过直肠壁和前列腺包膜时刺激感觉神经造成的疼痛。

目前，在多种麻醉、镇痛方法中，何种麻醉方式更具有优势，尚有争论。欧洲泌尿外科学会认为，前列腺周围神经阻滞更适合前列腺穿刺活检，中国泌尿外科学会尚未提出使用何种麻醉方式。有研究[8]对前列腺活检镇痛的方法进行了系统回顾分析，认为前列腺周围神经阻滞术(PNB)或联用利多卡因胶浆可靠安全，效果显著。Nash等[9-10]报道显示，前列腺周围神经阻滞麻醉的方法,可很好缓解疼痛，国内的杨柳平等[11-12]也做了相关研究，结论相似。许宁等[13]在重复活检的人群中增加穿刺针数，采用了直肠内灌注利多卡因胶浆联合PNB的麻醉方法，有效减轻了患者的痛苦。但局部阻滞麻醉需要操作医生精确定位才能起到预期效果，对操作医生要求高，且局部阻滞麻醉为有创操作，势必会伴随相应的并发症，如对肠壁的损伤，对前列腺周围组织的损伤，增加感染概率，甚至出现血管迷走神经性晕厥等严重并发症。而李东勋等[14]研究报道，表面浸润麻醉可很好控制经直肠穿刺带来的疼痛，效果等同于局部阻滞麻醉，且能明显缩短手术时间，同时表面浸润麻醉操作简单，便捷，没有创伤，更适合在门诊进行，更易单独操作。兰轲等[15-16]还采用了静脉麻醉的方式，也能有效减轻穿刺引起的疼痛，且部分患者无痛，镇痛效果明显，但静脉麻醉需要麻醉科医生配合，常需要固定时间集中安排患者，使其应用受到限制。

本组试验中盐酸丁卡因胶浆为腔道表面润滑麻醉剂，其主要成分盐酸丁卡因可经直肠黏膜有效吸收并迅速扩散到支配前列腺的神经末梢，从而产生局部麻醉效应；另一成分甲基纤维素是一种骨架材料，能增加溶液的黏度，有润滑肛门、直肠的作用，减少引导探头对肛门的摩擦、牵拉作用，减少对肛门括约肌的刺激，避免肛门括约肌的强烈收缩。目前盐酸丁卡因胶浆因其具有局部麻醉、润滑的作用被广泛应用于导尿[17]、妇产科手术[18]、纤维内窥镜[19]等操作及检查。

本组结果显示，在穿刺过程中试验组VAS评分>5分的患者占17%，少于对照组(44%)，差异有统计学意义(P<0.05)。盐酸丁卡因胶浆有明显的止痛效果，但有6例患者VAS评分>7分，分析原因为表面麻醉减少了器械穿过直肠壁引起的疼痛，但对前列腺包膜上的感觉神经阻断效果并不理想。本研究提示，表面麻醉能明显减少中-重度疼痛，但不能达到全面镇痛的效果。杨柳平等[20]对比了不同麻醉方式，提出前列腺周围神经阻滞效果好于表面麻醉。兰轲等[15]研究显示，不同麻醉方法对穿刺活检时的疼痛控制有差异，联合应用静脉麻醉效果优于单纯表面麻醉。但也有报道称，表面麻醉也有良好的镇痛效果[21]。对于减少中-重度疼痛，表面麻醉仍是一个良好的选择。肛门内括约肌是由自主神经系统自主支配，而肛门外括约肌是由阴部内神经的直肠下分支及骶神经的会阴支随意支配，所以在探头置入时会引起强烈疼痛。李渭华[22]报道，表面麻醉剂可控制肛肠疾病术后的疼痛，且能减轻患者心理负担，放松肛门括约肌。盐酸丁卡因胶浆理论上除了直接镇痛，其润滑作用又可减少对肛门的刺激作用，可减少患者肛门括约肌的主动收缩，从而间接缓解肛门因牵拉引起的疼痛，但是本研究结果显示，两组在探头置入肛门时的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能为盐酸丁卡因胶浆能缓解肛周黏膜、皮肤的疼痛，但是不能缓解肛门括约肌由于牵拉引起的不适，肛门对于牵拉动作的敏感程度个体差异较大，心理因素占主要作用。

张海等[23]报道，在局部麻醉下前列腺穿刺的活检针数明显增多。本研究中，两组患者的穿刺针数差异无统计学意义(P>0.05)，但试验组的手术时间低于对照组。这是由于为保证取材满意，对照组患者手术过程中不能忍受疼痛时，操作者会暂停穿刺，待患者疼痛稍作缓解后再次进行穿刺，导致操作时间较长。在对照组中，有1例(2%)患者因为疼痛原因不能完成手术，没有达到既定的穿刺针数就停止活检，试验组的所有患者均按计划完成穿刺针数。两组的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示盐酸丁卡因胶浆仅在疼痛控制上有效果，不是并发症的发生率的影响因素。盐酸丁卡因的给药途径为局部给药，比全身用药吸收少，副作用小，本组试验未观察到与其相关的副作用发生。

综上所述，表面麻醉在经直肠前列腺活检术中对疼痛控制具有良好的效果，明显减少了穿刺过程中患者中-重度疼痛的发生率，其应用提高了患者的舒适度和耐受性，缩短了手术时间，减轻患者痛苦，特别适合对疼痛敏感的患者和需要再次接受活检的患者，其操作简单、方便、并发症少，适合在门诊手术操作中应用，值得临床推广应用。

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