综合康复治疗对慢性踝关节外侧不稳的疗效

吕有魁，吴贤风，何宗宝，周世华，陈东昌

踝关节扭伤是军事训练及体育训练中最为常见的损伤之一[1]。由于距骨前宽后窄，外踝较长，外侧韧带较薄弱，内翻活动范围较外翻大，活动时易发生足内翻损伤，导致外侧韧带损伤及本体感觉受损而出现外侧不稳。踝关节长期肿胀、疼痛、不稳定感，甚至平地行走也易扭伤，严重影响训练活动及生活质量。文献[2]报道本体感受器损伤是导致关节不稳的主要原因。对于踝关节不稳的治疗问题，大多数学者主张对首次的踝关节扭伤、外侧韧带Ⅰ～Ⅱ度损伤、距骨斜角≤15°的患者进行非手术治疗，而对于Ⅲ度损伤、陈旧性损伤、距骨斜角≥15°的踝关节不稳，主张采用手术来治疗，主要是重建外侧韧带，手术的目的均在于纠正机械不稳定。临床上大部分的病例，还未达到手术治疗的必要，多以非手术治疗为主。对于踝关节不稳的康复训练，国内并不多见，而且缺少系统的康复训练方法。本研究采用物理治疗结合手法整复、肌力训练、踝关节平衡训练等综合的康复治疗方法，观察改善慢踝关节外侧不稳的功能，促进踝关节本体感觉(平衡觉)的恢复，旨在为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病例选择 选择2013-01至2015-12武警安徽总队医院门诊和住院及安徽省体育科学研究所门诊部就诊的慢性踝关节外侧不稳的青年患者76例。参考毛宾尧[3]和Kaminski[4]制定入选标准和排除标准。入选标准：(1)有明确的踝关节反复扭伤史；(2)病程≥3周[5]；(3)踝关节疼痛，活动受限，行走时疼痛明显，不敢走不平路，无力感，或长期肿胀不消；(4)患处局限性压痛明显，被动活动可听见关节有摩擦音，做内翻动作时，外踝下方疼痛明显，前抽屉试验(-)，内翻应力试验(-)；(5)均知情同意行康复治疗并能够完成者。排除标准：(1)踝关节骨折或脱位；(2)类风湿性关节炎、痛风、结核、肿瘤等；(3)关节严重不稳和有手术指征者；(4)MRI检查韧带Ⅲ°撕裂者。

1.1.2 分组 对76例入选的患者按就诊顺序，随机分为观察组和对照组，每组38例。其中观察组男23例，女15例，年龄(20.2±2.8)岁，左侧16例，右侧22例，病程(16.0±3.3)周；对照组男20例，女18例，年龄(20.4±3.0)岁，左侧20例，右侧18例，病程(17.7±11.0)周。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者接受常规的中频、超短波物理治疗。中频脉冲电疗法，患者仰卧位，采用北京产BA2008-11I型中频治疗，电极片板放置内外踝，耐受限，治疗20 min/次。超短波治疗，患者仰卧位，采用广东汕头产DL-C-M型超短波治疗机，电极片对置于踝关节上下，温热量，20 min/次；1次/d，10次为1疗程，2个疗程后统计疗效。

1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上，再予手法整复、电针、肌力训练、踝关节平衡训练等治疗[6，7]。10 次为1个疗程，2个疗程后统计疗效。(1)手法整复：患者取仰卧位,伸直患肢。术者双手对握患踝，一手掌握住足跟，另一手握定足背，摇动踝关节，做踝关节的跖屈、背伸、内外翻活动，了解踝关节活动受限的部位及程度。然后双手沿内翻、跖屈牵引至最大限度后，双手同时用力向外错动，进行整复，常能听到“嘎叭”的声响。再保持适当牵引的情况下摇动踝关节，幅度由小渐大，一般可听到细小的“嗤嗤”的响声。然后再对踝关节及周围关节如跖趾关节采用点、按、推、揉等手法进行整理。隔日1次，每次5 min。(2)电针治疗:取穴解溪+阿是穴，丘墟+昆仑两组电针治疗，G6805型电针仪，疏密波形，1次/d，留针20 min，交替取穴。(3)肌力训练:患者取坐位或仰卧位，弹力带置于患踝处，进行踝关节外翻抗阻力训练。3次/d，每次20 min。(4)踝关节平衡训练:根据患踝的平衡功能，先从双足站立训练、半蹲训练，逐步过渡到单足站立、半蹲训练，再由平地过渡到平衡板训练。训练时利用身体重心的转移，进行踝关节控制训练。也可在平衡杠内训练。当功能较好时，也可结合交替做双臂体侧平举和双臂交叉于胸前的动作变换，甚至可闭目训练，加大训练难度。3次/d，每次10 min。

1.3 监测指标 两组患者于治疗前和治疗后，分别对患踝采用足踝症状功能评估(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[8]和平衡功能[9]进行评定，并观察记录治疗过程中有无疼痛和活动障碍加重的不适反应。AOFAS的标准由两大部分组成：(1)疼痛症状；(2)踝关节功能包括自主活动(支撑情况)、最大步行距离(街区)、地面步行；反常步态；前后活动(屈曲加伸展)；后足活动(内翻加外翻)；踝-后足稳定性；韧带状况等8个方面。两大部分评分各为50分，满分100分，分值越高代表足踝关节功能状态越好。平衡功能评定采用Tecnobody PK 254P康复系统对患侧踝关节平衡功能进行测定，观察治疗前后动态平衡的平均轨迹差(average track error，ATE)和平均负重力量差的变化。ATE(%)=(患者踝足控制光标所描记轨迹长度—理想轨迹长度)/理想轨迹长度×100%；平均负重力量差反映的是踝关节运动时负重力量控制的均一性。ATE和平均负重力量差数值越小，说明关节的力量控制能力越强，本体感觉越好[10]。

2 结 果

2.1 AOFAS评分 治疗前两组患者踝关节AOFAS评分差异无统计学意义，治疗后两踝关节AOFAS评分较治疗前明显增高，观察组治疗后踝关节AOFAS评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

项目观察组对照组tP治疗前60.86±8.5961.52±10.3128.10<0.01治疗后86.97±6.0568.63±16.525.40<0.01

2.2 平衡功能 治疗前两组患者的踝关节ATE和平均力量差异无统计学意义；治疗后两组踝关节ATE较治疗前明显改善,但两组间比较差异无统计学意义(P=0.10)；治疗后两组平均负重力量差较治疗前明显改善,且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P=0.02，表2)。

项目观察组对照组tPATE(%) 治疗前27.68±15.3029.00±13.255.54 0.20 治疗后17.47±7.3024.71±8.835.000.10平均负重力量差(kg) 治疗前2.72±2.543.02±2.313.510.06 治疗后1.36±0.722.53±1.202.420.02

2.3 不良反应 观察组手法治疗的过程中有20例出现疼痛一过性加重的情况，待手法治疗结束后，疼痛即减轻。随访也未见疼痛加重持续存在及功能障碍加重的情况。

3 讨 论

踝关节多次损伤后，会造成踝关节韧带的松弛甚至断裂，韧带失去正常的张力，结合损伤造成的肿胀及炎性反应，使得位于韧带或关节囊中的本体感受器也会受到损伤[2,11]，影响了踝关节的稳定性、灵活性与动态控制能力，进而增加了踝关节再次损伤的易感性。因此，大部分病例都具有功能性不稳和结构性不稳的特征，不能完全区分。同时，对于严重的结构性不稳、韧带撕裂者，已排除在外。

我们对病例采取了物理治疗、手法、运动、针刺等综合的方法。中频和超短波能够促进局部无菌性炎性反应的消退，有利于韧带的恢复；手法整复治疗，使损伤的踝关节较轻微的移位得以复位，使踝关节周围的软组织处于相对松弛状态，有利于软组织的修复。推、抹、点、按等手法还能起到疏通经络，消退血肿，促进局部血液循环，达到理气活血、顺筋通络止痛之功效；通过还原受伤过程的牵引手法及最大范围的摇法，可以拉伸关节间隙，使嵌入关节内的滑膜、韧带等软组织得以解脱，使周围挛缩的组织得以松解[6]。我们对于长期的恢复不佳的患者予手法复位治疗后，大都即感负重能力改善，疼痛明显减轻，再结合电针镇痛，肌力训练、平衡功能训练，增强了患踝周围肌力，提高稳定性，促进了踝关节的功能恢复。该治疗方法兼顾了功能性和结构性的特点，均予以了干预，因此疗效较佳。

本研究结果显示，综合的康复治疗方法，能够提高观察组的AOFAS评分，由(60.86±8.59)分提高到(86.97±6.05)分，从而改善了踝关节的功能；同时也改善了ATE 和平均力量差，促进了损伤后本体感觉(平衡觉)的恢复。ATE由(27.68±15.30)%减低到( 17.47±7.30)%，平均力量差也由(2.72±2.54)kg，减低到(1.36±0.72)kg。外侧韧带富含本体感受器，韧带损伤后，本体感觉亦受损害[12]。有研究显示，本体感觉训练能够改善踝关节功能，也有Meta分析认为运动训练不能改善本体感觉的报道[13-16]。本研究结果认为，包括运动训练的综合康复治疗能够在改善临床功能的同时，改善了ATE 和平均力量差，从而促进了本体感觉(平衡觉)的恢复。本体感觉评价方法多样[17]，平衡觉是目前常用的方法[10]，我们在前期的研究中发现，慢性踝关节不稳的患者的平衡觉较正常对照组及健侧对照组均有明显差异[18]。

综上所述，综合康复治疗，不仅能恢复踝关节功能，还可促进本体感觉(平衡觉)的恢复，对于改善训练性踝关节损伤后功能障碍具有重要意义。在手法治疗的过程中有部分病例出现疼痛一过性加重的情况，需加强对患者的心理疏导，减轻恐慌感，下一步需扩大样本，采用多种评价本体感觉的方法，进行更深入的研究。

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