神经外科研究生临床带教现存问题分*析与基于PDCA循环增进模式探讨

2018-06-27李春德万伟庆

中国医学装备 2018年6期

李春德刘巍姜涛万伟庆

在临床医学研究生的教育中，临床实践是必不可少的组成部分，是医学研究生由学生向医生转变，并将基础理论知识与临床实践、临床技能有机结合的必经之路[1]。在目前的临床研究生培养体系中，临床实践不仅是培养学生运用其所掌握的知识、技能应用于临床，提高其分析问题和解决问题的能力，更是其提高自身认识、融入社会真正成为一名医生的必然过程。

近年来，由于疾病谱改变的影响以及微创外科、计算机辅助外科、图像引导、立体定向等近代医学装备技术的渗透，赋予神经外科具有多学科交叉的内涵[2]。因此，如何做好神经外科研究生的带教工作、提高其临床实践能力是一项重要课题。

1 神经外科专业研究生培养现存问题分析

总结本学科研究生培养中临床带教工作，分析存在的主要问题。

1.1 缺乏临床实践机会

神经外科是外科学领域一个很特殊的分支学科，相关的理论知识繁杂，涉及的病种多且危重，手术操作精细程度高，对患者生存质量的影响大[3]。正是由于神经外科的技术难度高，加之择期手术患者的低发病率，使得神经外科研究生在学习过程中将涉及神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经影像学等许多相关学科知识，需要大量时间去理解、记忆和分析，而神经外科疾病的低发病率、高技术门槛，研究生常常缺少实践机会，容易产生畏惧心理，临床成绩难以达到理想要求。

1.2 重科研轻临床

医学领域的创新工程中，研究生教育是培养我国高级医学精英的重要途径[4]。神经外科的研究生培养则是为神经外科培养高层次专业技术人才的重要阶段。从2012年起，随着教育改革，首都医科大学进行了“临床医学硕士专业学位研究生培养模式改革”试点，将临床研究生的培养与住院医师规范化培训进行并轨，即所谓的“双轨合一”模式，其目标是为了增强临床专业学位研究生的临床实践能力，提高临床研究生的岗位技能和培养质量，以期能为我国培养更多高水平的临床型医师[5]。“双轨合一”的培养模式是符合国际医学教育的主流趋势，但是在具体的操作环节上尚存在一些需要解决的实际存在问题。现阶段，我国研究生教育普遍存在“重科研轻临床”、“重使用轻带教”的倾向，是影响临床专业学位研究生临床实践能力提高的主要因素[6]。

1.3 住院医师规范化培训问题

实行住院医师规范化培训和专业学位硕士研究生教育并轨是一种全新的医学人才培养模式。从2012年研究生入学开始，医院专业学位研究生全部进入住院医师基地进行临床轮转[7]。此种新的培养模式对带教教师的带教水平与带教方式提出了更高的要求。以往的神经外科研究生在完成学习与科研任务的同时，只在神经外科进行临床实践，时间相对宽松自由，研究生可以在工作过程中逐步熟悉本科室的内容。在“双轨合一”模式下，神经外科研究生需要按照外科学轮转计划在各个科室进行长达33个月的临床实践活动，并完成各个科室的出科考核；而神经外科的轮转时间仅有3个月，要在短短3个月时间内了解神经外科常见疾病显然是不可能的，更谈不上临床技能的提高。如何在有限的时间内尽可能地提高临床教学效果，使神经外科研究生达到神经外科住院医师的标准，实现与住院医师规范化培训有机接轨，是必须要解决好的现实问题。

2 神经外科研究生临床带教PDCA增进模式探讨

戴明循环(plan do check action，PDCA)是一种循环增进式的管理模式，1950年由美国质量管理专家戴明所总结，P指“计划”(Plan)，D指“执行”(Do)，C指“检查”(Check)，A指“行动(反馈与纠正)”(Action)[8]。在分析神经外科研究生临床带教现存问题的基础上采用PDCA模式对在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科一病房学习的神经外科专业学位硕士研究生进行研究探索。基本管理工作流程如图1所示。

图1 神经外科学研究生临床带教PDCA增进模式图

2.1 计划(Plan)

在现有条件下，合理地设计临床带教方案。重点放在提高研究生神经系统查体的基本能力、正确解读与分析临床检验和影像学检查结果的能力、以及疾病鉴别诊断和治疗方案制定的逻辑思维能力等三个能力上。除此之外，还要注重培养研究生的精确采集病史的能力，因为临床病历是重要的医学文书，具有法律效应，更重要的是能记录病情变化，真正体现临床的价值；随着社会的发展，人们的法律和自我保护意识不断增强，病历质量成为医院避免不必要医患纠纷的重要依据[9]；组织研究生对患者各项信息的差别进行对比分析，进行以病例为基础的学习，以提高研究生的观察能力、逻辑思维能力、临床科研能力、诊疗水平，同时培养和提高作为医生的责任心[10]。为提高研究生的动手能力，带教教师在术前讨论、手术中等多点多地进行手术技巧的讲解和传授。通过有针对性的带教计划，激发研究生的临床学习兴趣，提高学习效率。

2.2 实践(Do)

(1)每周安排一位研究生轮流讲课。讲课内容可以为某个疾病诊疗的最新进展，或神经外科及其相关领域的文献报告，在讲课结束后组织提问并讨论，带教教师进行讲评。

(2)每周进行一次疑难病例讨论。要求研究生对特殊病例发表自己的看法，并总结各自在管理的患者中发现的问题，交流查阅书籍、文献的体会，最终由带教教师进行总结和补充。

(3)每月进行一次英文教学查房，要求研究生在充分查阅资料的基础上进行病例汇报，由带教教师对研究生汇报和发言内容进行评价。

(4)在日常学习中，带教教师根据病例特点引导学生开展发散性的问答，采用以问题为导向的教学方式(problem-based learning，PBL)，培养学生的临床思维。在病例分析的基础之上，利用大数据信息化的优势，指导研究生进行案例相关知识的查找，调出既往相似病例的影像学治疗、手术录像资料、病历资料进行疾病诊断、治疗以及手术的相关教学，并鼓励研究生间的积极交流，做到资源共享，提高临床实践的效率。

2.3 评价与总结(Check)

对研究生每月进行一次考核，主要包括神经系统查体、临床技能操作、影像学检查分析以及病历书写情况。总结过去的一个月中每位学生的讲课内容，病历讨论的发言次数，文献的查阅数量，根据病例讨论记录本检查带教教师是否按照规定执行教学计划。

2.4 反馈与纠正(Action)

组织带教教师每月底开会，结合研究生的反馈意见与考核成绩，总结、分析并讨论临床带教中存在的问题及经验，在下一个PDCA的带教中进行改进和完善。要在反馈与总结中清醒地认识到，在研究生的临床实践的带教中，拓宽知识面、加强多学科知识的联系是让学生保持良好的创新能力的根本保障。对任何操作和知识点，研究生可以在任何有空的时间去练习、去学习；但是将知识串联起来的方法和能力，需要带教教师去讲解、传授。譬如在查房、术前病例讨论的过程中，从患者的生活、工作、心理等多方面来分析疾病的影响，根据影像检查、实验室检查和临床查体来分析疾病的治疗及转归。查房中应避免“填鸭式”教学，要采取案例教学、启发式教学，加强师生互动[11]。在病例讨论中，运用“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学方法[12]，要透彻地分析影像学的直接和间接表现，仔细分析和讲解疾病演变过程以及治疗方案的选择，尤其是手术入路的优缺点、术中需要注意的病变周围的重要结构和操作注意事项，将无法从书本上学到的、只能依靠时间积累获得的经验传授给学生。

2012年至2017年间，神经外科共完成11名研究生的临床带教工作，其中执业医师资格考试通过率100%；研究生临床能力考核通过率100%。

3 讨论

提高神经外科研究生临床带教水平，需要带教教师和研究生双方的共同努力，PDCA增进模式，能够和谐又高效地完成神经外科研究生的带教任务，培养出合格的临床科研双优人才。

在神经外科研究生临床实践机会缺乏的情况下，带教教师应更加合理地设计临床带教方案，针对神经外科相关理论知识体系的繁杂性，应重视培养研究生的各项临床基本功，扎实的基本功是掌握理论知识和临床能力的最直接体现。另一方面，针对神经外科疾病的低发病率，神经外科临床研究生也需要更加高效地培养自己的动手能力，提高自己的主观能动性，把握每个接触典型病例的机会。带教教师在实践过程中，除了强调病历的重要性之外，应该选取高质量的病历进行点评，或者选择较为典型的病例进行现场教学，从病史询问、查体到信息的分析、整理、归纳和综合等各个环节着手，让研究生自行完成、相互提问和点评，发现问题及时查阅书籍、资料，在提高病历书写水平的同时，增强其临床实践能力。

针对神经外科研究生重科研轻临床的情况，带教教师要重视培养研究生如何将临床与科研进行有机结合，引导学生在临床工作中通过学会观察和总结，发现疾病的共性与个性，治疗的一般与特殊，并提出问题，继而将临床问题转化为科学问题，通过查阅文献等手段提出相应的解决方案。重视培养学生严谨的工作态度，不仅可以在临床工作中避免关系到患者生命与生存质量的闪失，也可以在科研工作中避免因实验任何环节的脱漏导致最终结果的差异。重视培养学生的独立动手能力，让他们在增强临床操作技能与基本手术技巧的同时，也能提升其在实验操作中双手的灵活性与协调性。一名合格的带教教师，应该提高对自身能力与素养水平的要求，夯实自身科研与临床基础，才能在带教工作中既提高研究生的实际临床能力，为做好一名优秀的神经外科医生做好铺垫，又能指导其完成课题工作、论文书写，甚至发表优质的论文。临床与科研，不但不相冲突，而且其培养的本质很相似，达到相得益彰。

在“双轨合一”模式下，神经外科研究生的临床轮转时间较为短暂。因此，临床实践的目标和任务更应明确。除严格安排好阶段性的讲课、疑难病例讨论、英文查房以外，还要辅以平日常规的病例探讨，重视大数据在神经外科临床实践中的作用。医学教育领域在逐步迈进大数据时代，在医学教科书、临床教学与实践、各类疾病的预防、诊断和转化等方面都体现了其实际作用[12]。大数据时代发达的互联网为神经外科研究生的影像学诊断、疾病指南、手术图谱等提供了丰富的临床教学资源。此外，应加强与神经解剖学、神经生理学、神经影像学等多门学科相互联系沟通，做到知识相互衔接、交融，建立多专业协作的教学模式，进而提升神经外科研究生的教学质量[14]。