无肝素法在8例连续性静脉-静脉血液滤过中的应用及护理

林彬彬 张吉能 曾艺清 周春莲 胡秀生

（福建省泉州市安溪县医院，福建安溪362400）

连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）当前已经成为临床上连续性肾脏替代治疗中比较常见的一类方法，其最大的特点便是血流动力学稳定，能够有效地控制氮质血症，电解质和水钠代谢紊乱，被用于各类急危重症患者的抢救中，并取得了显著的治疗效果[1]。通常情况下，血液透析主要运用肝素抗凝，但是对于合并有活动性出血的患者，应用肝素会引起出血加重，因此针对合并活动性出血的急危患者，应用无肝素血液透析法治疗，效果更为显著，但是无肝素法在连续性静脉－静脉血液滤过还必须配合有效的护理方案，从而保证临床疗效[2]。接下来笔者就无肝素法在连续性静脉－静脉血液滤过中的护理方法总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2011年1月～2016年1月行无肝素法在连续性静脉－静脉血液滤过的8例患者的临床资料，均来源于急诊监护室、肾内科、心血管科等住院的危重患者。其中男5例、女3例，年龄21－80岁，平均（48.3±6.2）岁。疾病类型：急性呼吸窘迫综合征3例、重症急性肾衰竭2例、重症胰腺炎2例、重症狼疮性肾炎1例。其中活动性出血（颅内出血、消化道出血、咯血、皮肤黏膜出血等）共6例、血小板明显减少1例、在3天内接受过手术治疗1例。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 滤过装置为Bbraun Diapact CRRT机器，型号为AV600，管路CVVH，所有患者均接受无肝素连续性静脉－静脉血液滤过治疗，股静脉留置单针双腔静脉导管置管，穿刺部位选择桡动脉和肘正中静脉位置，选择前置换途径，血流量控制在 200～400ml/min，置换液的流量控制在2000～4000ml/h。

1.2.2 护理方法 （1）心理干预。由于患者来源于急诊监护室、肾内科、心血管科等，其病情较为危重，再加上患者缺乏对疾病相关知识的了解，因此常常伴有恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，护理人员必须对患者心理状态进行评估，根据结果有针对性实施心理干预，要适当运用沟通技巧，从而增强患者信任感。针对清醒的患者，应该给予他们安慰和鼓励，积极向其宣传相关疾病的成功案例，以此增强患者的信心，积极配合连续性静脉－静脉血液滤过的相关治疗和护理。

（2）环境干预。在开展连续性静脉－静脉血液滤过之前，需要现将血液滤过室空气消毒半个小时，每天消毒两次，对于桌面和地面要用含氯消毒液擦洗，并严格控制好血液滤过室人员出入，以防交叉感染。

（3）连续性静脉－静脉血液滤过中的护理：①严密监察病情。在连续性静脉－静脉血液滤过中要给予患者持续心电监护，随时观察患者的血压、心率、体温、血氧饱和度、呼吸等，每隔半小时观察1次，并注意做好记录。一旦发现血压下降时可以减慢超滤率，并适当降低置换液的温度，必要时还可以应用升压药物，也可以考虑为患者外周静脉输注血制品。②静脉置管的护理。导管使用前常规消毒评估隧道口有无炎症，铺无菌巾，抽出上次封管液，确定导管内无血栓见血流通畅后，连接好体外循环管路。在CVVH治疗中尽量使双腔静脉导管长轴与静脉平行，避免导管打折、扭曲、受压、侧孔贴壁导致引血不畅、血流量不足。对神志不清者，要妥善固定血管通路，保证治疗安全；必要时约束患者上肢，避免拔出置管。治疗结束后用至少20ml生理盐水脉冲式冲尽导管内残留的血液，以4%枸橼酸钠注射液封管，无菌纱布包扎，妥善固定。

（4）血管通路的护理。在使用导管以前，认真观敷料是否出现破损、潮湿、渗血等情况，然后再将敷料和封管沙块打开，主要观察是否伴有渗血、感染、分泌物等情况。在开启和封闭导管、穿刺内瘘、止血、配置和更换置换液时均应该按照无菌操作，在更换置换液接头时也应该严格消毒并覆盖上无菌纱块。确保管道的畅通。在引血之前应该保证各个管道的通畅，假如深静脉置管采血不良可以适当调整患者的体位或者导管的角度。一旦发现血栓，遵医给予尿激酶溶栓治疗。注意预防管道挤压、牵拉、脱落、断开等，针对长期卧床的患者，护理人员在协助其翻身时应该注意避免管道扭曲。

（5）皮肤干预。患者病情危重，大多数需要卧床休息，因此常常伴有水肿和循环障碍等，引起皮肤的弹性下降，再加上患者接受连续性静脉－静脉血液滤过时活动受限，易出现压疮，因此护理人员应该协助患者每隔2小时翻1次身，并且保持床单的干燥和平整，若发现患者皮肤潮红时，可以为其外涂氧化锌油预防褥疮。

1.3 观察指标

观察并对比8患者治疗前后活化部分凝血活酶时间（APTT）、血红蛋白水平（Hb）、谷丙转氨梅（Pt）。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0数据统计软件，计数资料采用[n(%)]表示，计量资料采用均数（±s）表示，用 t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 无肝素连续性静脉－静脉血液滤过结果

8例患者共接受29次无肝素血液透析，其中有25次静脉压无升高，管道和透析器未发生凝血情况，有4次无肝素血液透析因动静脉直接穿刺，血液流量为每分钟80ml，透析器伴有轻度凝血情况。在接受无肝素血液透析治疗过程中以及治疗后均未出现出血加重的情况。

2.2 治疗前后APTT、Hb、Pt比较

治疗前后，两组APTT、Hb、Pt均无显著差异（P＞0.05）。见表 1。

表1 治疗前后患者 APTT、Hb、Pt水平对比（±s）

表1 治疗前后患者 APTT、Hb、Pt水平对比（±s）

时间治疗前治疗后t值P值例数（n）8 8 APTT（s）61.25±10.56 62.31±11.34 0.193＞0.05 Hb（g/L）70.24±15.32 72.31±14.58 0.277＞0.05 Pt（1012/L）6.67±1.56 6.63±1.51 0.052＞0.05

3 讨论

当前，抗凝技术已经成为保证连续性静脉－静脉血液滤过顺利开展的重要保障措施，在连续性静脉－静脉血液滤过过程中发生凝血、更换管路滤器等均会引起患者血液的损失，从而缩短患者治疗时间，增加了患者医疗费用[2－3]。肝素，体外循环抗凝作用理想，但也会阻碍体内凝血过程，甚至引起出血或者加重出血的危险。无肝素抗凝主要适用于伴有活动性出血、出血倾向或者无法适用肝素的患者[4－5]。虽然无肝素连续性静脉－静脉血液滤过在危重并活动性出血治疗中取得了满意效果，但是也存在一些缺陷。如凝血是最常见的并发症，容易导致管路栓塞、心脏栓塞、透析器栓塞等，影响了透析的顺利进展[6]。

而护理是保证无肝素抗凝技术顺利进行的核心，因此在运用无肝素法连续性静脉－静脉血液过滤过程中，还必须配合实施有效的护理干预。在本次研究中，在无肝素法连续性静脉－静脉血液滤过治疗的患者予以护理干预，主要包括心理干预，缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，实施环境干预，为患者营造舒适、安静的治疗环境，减少对环境的陌生感；重视患者的皮肤干预，预防压疮产生。8例患者在无肝素法连续性静脉—静脉血滤过治疗过程在配合有效的护理干预，取得了显著效果。

综上所述，针对伴有活动性出血和高危出血倾向的患者给予连续性静脉-静脉血液滤过程中应用无肝素抗凝技术，并给予有效的护理干预，不仅能够保障患者的安全，还能够得到治疗的目的，不失为一种安全有效治疗方法。

［1］赵颖琦，高娜，阴凯.连续性肾脏替代治疗中抗凝剂的应用现状及发展方向[J].中国药物警戒，2013，10(11):658-662.

［2］孙雪峰，苏金环.持续肾脏替代治疗处方的设定和抗凝策略[J].中国实用内科杂志，2009，29（8）：700-702.

［3］李英，刘茂东.血液净化抗凝治疗[J].河北医药，2009，31（4）：464-465.

［4］卿国忠，尹建亚，张克娜等.血液净化并发肝素诱导的血小板减少症临床观察[J].中南医学科学杂志，2013，41（1）：54-57.

［5］周锡琴，吴延洁，杜亚玲.无肝素法在连续性静脉-静脉血液滤过8例中的应用及护理 [J].中国误诊学杂志，2012，12(8):1924-1925.

［6］肖秋波.无肝素法在连续性静脉—静脉血液滤过中的应用与护理[J].中华现代护理学杂志，2012，3(14):152-153.