选择性胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中的应用效果

尹照成 殷耀华 彭燕 刘国生

[摘要]目的 探討选择性胆道造影（LOC）在急诊腹腔镜胆囊切除术中的临床效果及安全性。方法 选择2013年4月～2017年4月我院急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例作为研究对象，按照手术方式的不同分为观察组和对照组，各46例。两组患者均给予腹腔镜胆囊切除术治疗，观察组在腹腔镜胆囊切除术中进行选择性行胆道造影。比较两组患者围术期的相关指标（手术时间、中转开腹率、术中出血量及住院时间），术中及术后并发症发生情况（胆道损伤、切口感染、胆总管残余结石、胆道感染、腹腔感染及术后综合征）。结果 两组患者的手术时间、住院时间、切口感染、胆道感染及腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的中转开腹率、胆道损伤率、胆总管残余结石率及术后综合征发生率明显低于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 选择性胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中可有效发现胆囊三角变异，如副右肝管，胆囊管汇入变异等，可有效避免医源性胆道损伤的发生，降低中转开腹率和术后并发症发生率、残余结石发生率，从而提高手术质量促进患者康复，临床疗效良好，安全性高。值得在急诊腹腔镜胆囊切除术中尤其在基层医院中推广应用。

[关键词]胆道造影；急诊；腹腔镜胆囊切除术；安全性；有效性

[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0044-04

Application effect of selective cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy

YIN Zhao-cheng YIN Yao-hua PENG Yan LIU Guo-sheng

Department of General Surgery，Dongguan Qingxi Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523660，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of selective cholangiography （LOC） in emergency laparoscopic cholecystectomy.Methods Ninety-two patients with acute cholecystitis admitted into our emergency department of our hospital from April 2013 to April 2017 were selected as the study subjects，and they were divided into the observation group and control group according to the different surgical methods.Each group had 46 patients.Patients in the two groups were given laparoscopic cholecystectomy，in the observation group，LOC was given in laparoscopic cholecystectomy.Perioperative related indicators （operation time，the rate of transferring to laparotomy，intraoperative blood loss and hospital stay），postoperative complications （biliary tract injury，incision infection，residual stones in common bile duct，biliary tract infections，abdominal infection and postoperative syndrome） were compared in patients between the two groups.Results There was no significant difference in operative time，hospital stay，and the incidence of incision infection，biliary tract infection and abdominal infection between the two groups （P>0.05）.In the observation group，the rate of transferring to laparotomy，the rate of biliary tract injury，residual stones in common bile duct and the incidence of postoperative syndrome were significantly lower than those of the control group，and intraoperative blood loss in the observation group was significantly fewer than that of the control group （P<0.05）.Conclusion LOC in emergency laparoscopic cholecystectomy can effectively find triangular gallbladder trigonometry variation，such as the deputy right hepatic duct，variation of cystic duct inflow and so on，and it can effectively avoid the occurrence of iatrogenic biliary tract injury，reduce the rate of transferring to laparotomy and postoperative complications，reduce the incidence of residual stones to improve the quality of surgery to promote the rehabilitation of patients，clinical curative efficacy is good and the safety is high.It is worth promoting and applying in emergency laparoscopic cholecystectomy，especially in primary hospitals in clinic.

[Key words]Cholangiography；Emergency；Laparoscopic cholecystectomy；Safety；Effectiveness

近年来，随着社会经济的发展、人们生活节奏的加快及饮食结构和规律的变化，急性胆囊炎的发病率逐年上升[1]。急性胆囊炎临床上通常表现为右上腹或上腹部持续性或阵发性绞痛，约95%的患者合并胆囊结石[2-3]。以往临床上主要采用开腹胆囊切除术治疗该疾病，随着微创医疗技术的迅猛发展和各种先进医疗器械的出现以及微创理念深入人心，腹腔镜胆囊切除术得到广大患者的认可[4]。但腹腔镜胆囊切除术后的残留病变（胆总管结石残留、胆囊残留及胆囊管残端剩余过长等）和术中并发症（胆管损伤）引起了临床医师的重视。与择期下腹腔镜胆囊切除术比较，急诊下行腹腔镜胆囊切除术因胆囊炎症重，水肿、易出血，胆囊三角层次不清，腹腔镜手术有一定难度，风险也比择期手术高。有研究表明，腹腔镜胆囊切除术患者术中胆道造影可清晰地观察肝内外胆道走形及相互关系，及时了解胆道解剖结构包括胆道变异等，有效降低胆道损伤及胆管残余结石等并发症的发生率，提高手术疗效[5]。但是，对于胆道造影应用方式及效果评价一直存在争议。为此，我院选择急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例进行研究，探讨选择性胆道造影（LOC）在急诊腹腔镜胆囊切除术中的临床效果及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年4月～2017年4月我院急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例作为研究对象，所有患者术前均出现急性右上腹疼痛，右上腹压痛，墨菲征阳性，经超声以及CT检查明确诊断后给予急诊行腹腔镜胆囊切除术。按照手术方式的不同分为观察组（选择性胆道造影）和对照组（未造影），各46例。观察组中，男13例，女33例；年龄25～69岁，平均（45.64±11.43）岁；发病至就诊时间8～36 h，平均（24.58±8.51）h；12例急诊腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，26例术前计划性术中胆道造影。对照组中，男15例，女31例；年龄23～68岁，平均（44.97±10.89）岁；发病至就诊时间9～42 h，平均（25.13±8.23）h。本研究得到患者和（或）其家属签署知情同意书，经我院医学伦理委员会核准后进行。两组患者的性别、年龄及发病至就诊时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均进行腹腔镜胆囊切除术（三孔或四孔法），术前进行抗感染药物治疗，患者仰卧位，头高脚低25°，向左侧倾斜20°，全麻后构建CO2气腹，气腹建立后，超声刀加电勾仔细分离粘连，显露胆囊和胆管，明确胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹“三管一壶腹”结构，观察胆囊及周围情况，进行胆囊切除术或次全切除术。

观察组给予腹腔镜胆囊切除术中进行LOC，于壶腹部切开胆囊管前壁，找到胆囊管切开胆管直径的1/3～1/2，将一次性输尿管导管用生理盐水排尽空气确定无漏后，从5 mm鞘管进入腹腔，将造影管插入胆囊管内，并向远端延伸进入胆总管，回抽见胆汁后缓慢推注20～40 ml 1∶1稀释后的碘海醇造影，同时用C型臂X线机观察摄影，如无异常继续完成手术，如发现结石经胆道镜及取石网篮去除、变异肝外胆管，则根据造影胆管走向及与周围胆管的关系，细致解剖分离胆囊三角，切除胆囊，避免医源性胆管损伤，术中密切观察患者的基本生命体征。

1.3观察指标

观察两组患者围术期的相关指标：手术时间、中转开腹率、术中出血量及住院时间。比较两组患者的胆道损伤、切口感染、胆总管残余结石、胆道感染、腹腔感染及胆囊切除术术后综合征等术中和术后并发症发生情况。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

92例患者均顺利完成手术。观察组46例造影成功率为97.82%（45/46），1例因胆囊三角区粘连严重、水肿，无法进行造影，术后给予磁共振胰胆管造影未发现胆管内残余结石，45例造影成功者中，20例有胆总管探查指征，15例给予胆管造影，胆总管结石10例，胆囊管残石3例，右侧副肝管4例，胆囊管异型2例，胆总管扩张5例（无结石），未出现胆道损伤患者。对照组46例中，胆总管结石12例，胆总管扩张无结石10例，胆囊三角区域严重粘连2例，解剖Calot三角結构不清晰1例，术中难以控制出血1例，腔镜下处理困难均中转开腹处理。

2.1两组患者围术期相关指标的比较

两组患者的手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的中转开腹率明显低于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术中及术后并发症发生率的比较

两组患者的切口感染、胆道感染及腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的胆道损伤率、胆总管残余结石率及胆囊切除术后综合征发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

有研究表明，近年来胆部疾病的发病率呈上升趋势[6-7]。胆部疾病急性发作患者临床上常表现出持续性右上腹或上腹部胀痛、部分患者伴有黄疸及发热等症状，随着疾病的进展可引起败血症、神经系统症状及休克等，严重威胁患者的身体健康及生命安全。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊息肉及胆囊结石的金标准，其在临床治疗中被广泛应用，但是急诊手术存在术中易造成胆道损伤，术中胆囊管残端剩余过长、术后残留胆总管结石等问题，据文献统计，其术后胆总管结石的残留率约为5.0%[8-10]。急诊腹腔镜胆囊切除术中应用胆道造影技术，可以使病变部位及肝外胆道走向清晰可见，便于引导术者细致解剖及做出相应处理，从而有效避免手术导致的胆道损伤，提高手术疗效及安全性。

本研究将选择性胆道造影应用于急诊急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中，观察其临床效果及在术中的应用价值。对于胆囊炎急性发作患者，一般要求再发作72 h内进行手术，此时胆囊周围组织虽然有轻度水肿，但粘连较不严重，易于分离，手术难度低[11-12]。胆囊切除术患者术前应进行CT、超声检查等影像学检查，以明确诊断病变部位、结石数量等[13-14]。但是，CT、超声检查等影像学检查可能由于某些原因存在局限性，如受到肠道气体的干扰，超声检查胆总管下段结石的诊断会受到影响，再如CT检查难以发现微小结石及阴性结石等，若再加上仪器操作人员、仪器本身等多种因素的影响，对胆囊结石的诊断情况不是很确切，对局部解剖结构改变不明确，需进行内镜下逆行胰胆管造影检查，此项检查为有创检查、费用较高及患者耐受低等，部分基层医院无此项目，且操作复杂、成功率低及并发症较多，临床效果不佳[15-17]。急性胆囊炎患者由于炎症导致局部粘连、水肿及胆囊三角解剖结构不清晰，术中易出现胆道损伤，同时易发生结石疏漏情况及术中胆囊管残端剩余过长，疾病治疗不彻底等情况，需要进行二次甚至多次手术，术后并发症较多，给患者及其家属带来较大的精神和经济压力[18-19]。本研究结果显示，术中胆管造影成功率为97.82%，成功率较高，且患者处于麻醉状态，痛苦小。有研究显示，右侧副肝管的出现率较高，而其可显著提升腹腔镜胆囊切除术的风险[20]。本研究中，通过胆道造影发现右侧副肝管4例，其形态均在C型臂X线机上清晰显示，给手术方式、路径的选择提供了有效的帮助，观察组中未出现肝外胆道损伤。其次，胆道造影可直观地了解结石情况，有效降低结石残余率，观察组无胆总管残余结石。术中选择性胆道造影，有效避免了不必要的胆道检查，提升了腹腔镜胆囊切除术的疗效，且可明显降低中转开腹率及术中、术后并发症发生率，有助于改善患者的预后和生活质量。

综上所述，选择性胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中可以有效避免术中医源性胆道损伤的发生，降低残余结石的发生率，降低术中转开腹率和术后并发症发生率，从而提高手术质量，促进患者康复，临床疗效良好，安全性高。

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（收稿日期：2018-01-02 本文编辑：许俊琴）