三维能量多普勒超声检测黄体血流对高龄女性妊娠的作用

王 丽，文新强，张文轲，吕淑兰，杨筱凤，李 芬，白 娥

(1. 西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西西安 710061；2. 兵器工业521医院，陕西西安 710065；3. 青岛大学附属医院妇产科，山东青岛 266555)

随着人们婚育观念的改变及二胎政策的实施，高龄(≥35岁)有生育要求的女性逐渐增多，年龄的增加导致女性生育能力下降，如何使高龄女性成功受孕已成为越来越多临床医生关注的热点问题。排卵后血管侵入颗粒细胞层，黄体毛细血管网形成，黄体颗粒细胞内胆固醇增加，合成大量孕激素并得以释放到血液循环中。孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素，其与子宫内膜孕激素受体结合，使增殖期内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备，还可诱导内膜间质细胞增生、分化，促进子宫内膜发生蜕膜化反应。本文采用三维能量多普超声检测黄体血流及血管参数，以评价黄体功能及其在高龄女性妊娠中的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2016年1月至2017年7月在西安交通大学第一附属医院就诊的高龄女性464例为研究组。纳入标准：①年龄35～40岁；②在本院妇产科超声监护室行监测且排卵正常；③基础性激素检测显示卵巢功能正常；④无生殖道器质性疾病。排除标准：①单侧或双侧输卵管不通；②免疫因素导致的不孕症；③男方精液异常。选择同期计划妊娠排卵正常<35岁的女性436例为对照组，年龄22～33岁，平均(28.12±8.69)岁。记录所有研究对象的年龄、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)等基本资料。

1.2方法

1.2.1性激素检查 所有患者于月经周期第2～4天空腹抽血查血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin，PRL)、雌二醇(estradiol, E2)、孕酮(progesterone, P)、睾酮(testosterone, T)。

1.2.2超声检查 排卵监测：使用美国GE Voluson E6/E8彩色多普勒超声机于月经第9日开始监测卵泡发育和子宫内膜生长情况，距宫底约1 cm处测量子宫内膜前后层厚度。内膜分型包括：A型宫腔线、前后子宫内膜功能层与基底层分界线均清晰可见；B型介于A型和C型之间；C型三线征不明显[1]。排卵征象包括：优势卵泡形态皱缩或消失，周边有环状血流信号，子宫直肠陷凹有液性暗区。

黄体血流检测：分别于排卵后第1天、排卵后第7～9天(胚胎着床窗口期)检测黄体血流，黄体血流分级参照Adler血流分级标准[2]：0级，内部及周边未见明显血流信号；1级，线状血流3支或星点状血流；2级，短棒状或条状血流3支；3级，半环状或环状血流(图1)。启动三维能量多普勒模式，调节取样框的位置和大小，进入虚拟计算机辅助分析(virtual organ computer-aid analysis, VOCAL)程序，使用手动模式勾画黄体轮廓，由VOCAL软件算出黄体体积(volume, V)、血管形成指数(vascularization index, VI)、血流指数(flow index, FI)以及血管形成-血流指数(vascularization flow index, VFI)。对于妊娠者在排卵后第5～6周用VOCAL软件计算妊娠黄体V、VI、FI、VFI。以上检查均由同一医师操作，数据测量3次后取平均值。

图1 黄体血流分级Fig.1 Classification of blood flow in corpus luteum

1.2.3妊娠检查 排卵后第15天抽血查β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, β-hCG)以确定是否生化妊娠，排卵后第5～6周行超声检查，若子宫腔内发现孕囊、胚芽或原始心管搏动确定为临床妊娠。

2 结 果

2.1两组基础资料的比较两组患者BMI、月经周期、经期、基础性激素各项比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者基础资料的比较Tab.1 Comparison of basic data of the patients between the two groups

2.3两组黄体血流的比较两组患者排卵后第1天黄体血流分级经Fisher确切概率法检验差异无统计学意义(P=0.982)，但研究组排卵后第7～9天黄体血流分级较对照组显著降低(χ2=15.185，P=0.002，图3)。两组患者排卵后第1天黄体V、VI、FI、VFI及排卵后第7～9天黄体V比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但研究组排卵后第7～9天黄体VI、FI、VFI均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.4两组妊娠情况的比较研究组生化妊娠率和临床妊娠率分别为16.38%(76/464)、9.05%(42/464)，显著低于对照组的23.17%(101/436)、19.04%(83/436)，差异有统计学意义(χ2值分别为6.552、18.738，P值分别为0.010、0.000)。研究组生化妊娠流产率为7.33%(34/464)，显著高于对照组的4.13%(18/436)，差异有统计学意义(χ2=4.226，P=0.040，图4)。

图2 两组患者卵泡和子宫内膜生长情况的比较Fig.2 Comparison of follicles and endometrium of the patients between the two groups

图3 两组患者黄体血流分级的比较Fig.3 Comparison of corpus luteum blood flow grade of the patients between the two groups

表2 两组患者黄体体积和血管参数的比较Tab.2 Comparison of corpus luteal volume and vascular parameters of the patients between the two groups

图4 两组患者妊娠情况的比较Fig.4 Comparison of pregnancy of the patients between the two groups

2.5生化妊娠流产组和临床妊娠组的比较两组患者中生化妊娠流产组黄体V、VI、FI、VFI均显著低于临床妊娠组，差异有统计学意义(P<0.05，图5、表3)。

3 讨 论

众所周知，女性生殖能力随着年龄增加逐年下降，且35岁之后呈直线下降趋势。高龄女性生育面临的问题包括卵泡数量减少、卵子数量和质量下降、非整倍体率增加、妊娠率和活产率下降、流产率高[3-4]。

卵巢在月经中期内源性LH峰的诱导下发生排卵，排卵后残留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性丧失，卵泡膜血管侵入颗粒细胞层，新生血管大量形成，最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。正常的黄体功能在胚胎着床和维持妊娠中起重要作用。目前，黄体支持主要用于辅助生殖技术、先兆流产等方面[5]。黄体合成分泌的孕激素通过以下途径在妊娠的建立和维持中发挥作用：①促使子宫内膜在雌激素作用的增生期基础上向分泌期转化，为受精卵植入做好准备；②降低子宫平滑肌的兴奋性及子宫对缩宫素的敏感性，减少子宫收缩；③妊娠后调解母-胎界微环境，促进母-胎界面的免疫耐受，防止胚胎排斥[6]。

图5 VOCAL软件计算黄体V和血管参数Fig.5 VOCAL software to calculate corpus luteum volume and vascular parameters (arrows mark corpus luteum)

表3 生化妊娠流产和临床妊娠患者黄体体积和血管参数的比较Tab.3 Comparison of corpus luteal volume and vascular parameters of the patients with biochemical pregnancy abortion and clinical pregnancy

若卵子受精并成功妊娠，黄体在胚胎滋养细胞分泌的hCG作用下继续生长成为妊娠黄体，妊娠黄体形成后，其所在卵巢内新生血管增多、扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围血管更为显著，血流阻力减小。因此，应用高频探头较易在黄体周围获得彩色血流信号，此为应用彩色多普勒超声检出的关键，也是妊娠状态观察黄体血流及检测血液动力学参数的基础。经阴道三维能量多普超声可检测微小血管、低速度血流，立体地显示器官的血管走形，将组织器官血管分布的显示扩展到三维空间，且彩色血流直方图可减少主观判断造成的误差[7]。本研究通过观察高龄女性和<35岁女性黄体血流和血管参数的变化，分析了其在妊娠中的作用，结果发现，研究组黄体血供和血管指数显著低于对照组(P<0.05)，主要表现为排卵后第7～9天黄体血流分级降低和黄体VI、FI、VFI显著降低，提示高龄女性排卵后第7～9天(胚胎着床窗口期)黄体血供减少可能影响子宫内膜容受性，进而导致妊娠率下降。

研究发现，妊娠期黄体分泌的孕酮可维持妊娠，黄体功能不足时可延迟植入期子宫内膜发育，引起妊娠早期自然流产[8-9]。本研究分析了两组中临床妊娠与生化妊娠流产患者黄体体积及血管指数，结果发现两组患者中生化妊娠流产组黄体V、VI、FI、VFI均显著低于临床妊娠组(P<0.05)，说明黄体体积小、血供减少可能导致黄体功能不全，与生化妊娠流产有关。妊娠黄体血流丰富，原来纤细的彩色血流束明显增粗，流速增加，舒张期血流成分丰富。黄体的血流灌注情况很大程度上反映了黄体的功能，超声在观察妊娠黄体血流灌注方面具有优势。目前，国内外已有关于通过黄体形态、平均直径、血流阻力指数及峰值流速作为黄体功能量化评价指标的相关报道。BOURNE等于1996年研究发现，自然排卵周期中黄体边缘血管的血流速度与血中孕激素浓度密切相关；TAMURA等[10-11]于2008年研究发现，黄体血流与其功能有关。文献报道黄体功能不全是导致胚胎发育不良结局的因素之一，与不孕或流产有关，通过给予相关治疗可改善黄体血供。陈雨骤等[12]采用经阴道三维能量多普勒超声对早期宫内妊娠者的黄体进行检测以判断预后，结果发现正常早孕组黄体血供丰富，血管化指数最高。张婷等[13]观察了经阴道三维能量多普勒超声对早期宫内妊娠黄体的检测在判断妊娠预后的作用，结果发现正常早孕组VI、FI、VFI均显著高于先兆流产组和难免流产组。我们的前期研究发现，黄体血供丰富者输卵管妊娠保守治疗所需时间长，疗效差[14]。以上结果均提示，黄体血流与妊娠和胚胎发育密切相关，与本文研究结果相似。

综上所述，高龄女性胚胎着床窗口期黄体血供减少，可能导致子宫内膜容受性降低，进而引起妊娠率降低，且无论高龄与否，生化妊娠流产者易出现黄体血供减少，导致妊娠失败。目前，对于黄体功能不全的评价尚无统一、准确的诊断标准。由于孕酮生成受LH脉冲影响而呈脉冲式分泌，因此本研究未比较两组患者血中孕酮水平。此外，高龄女性生育力下降与卵子质量下降、染色体非整倍体增加等多种因素有关。本研究结果为此类人群妊娠率下降提供了新思路，其结论有待进一步研究。

参考文献：

[1] KADER MA, ABDELMEGED A, MAHRAN A, et al. The usefulness of endometrial thickness, morphology and vasculature by 2D Doppler ultrasound in prediction of pregnancy in IVF/ICSI cycles[J]. Egyptian J Radiol Nucl Med, 2016, 47(1):341-346.

[2] 张炽敏，薛勤，于红，等. 输卵管妊娠包块超声血流分级与血β-hCG、保守治疗结果的对比[J]. 中国超声医学杂志, 2010, 26(4):352-355.

[3] STEPHEN EH, CHANDRA A, KING RB. Supply of and demand for assisted reproductive technologies in the United States: Clinic- and population-based data, 1995-2010[J]. Fertil Steril, 2016, 105(2):451-458.

[4] QIAO J, WANG ZB, FENG HL, et al. The root of reducedfertility in aged women and possible therapeutic options: Current status and future prospects[J]. Mol Aspects Med, 2014, 38(4):54-85.

[5] 何巧花，李杭生，梁琳琳，等. 辅助生殖技术中黄体酮针剂和阴道制剂的应用效果比较[J]. 郑州大学学报(医学版), 2014, 49(6):902-904.

[6] SHAH D, NAGARAJAN N. Luteal insufficiency in first trimester[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2013, 17(1):44-49.

[7] RIOS LTM, EDWARD ARAUJO J, MORON AF, et al.Prenatal diagnosis of an aneurysm of the vein of galen by three-dimensional power and color Doppler ultrasonography[J]. Clin Med Insights Case Reports, 2012, 5(5):77.

[8] HUSSAIN M, ELHAKIM S, CAHILL DJ, et al. Progesterone supplementation in women with otherwise unexplained recurrent miscarriages[J]. J Hum Reprod Sci, 2012, 5(3):248-251.

[9] PALOMBA S, SANTAGNI S, SALA GB.Progesterone administration for luteal phase deficiency in human reproduction: an old or new issue?[J]. J Ovarian Res, 2015, 8(1):77.

[10] TAKASAKI A, TAMURA H, TANIGUCHI K, et al. Luteal blood flow and luteal function[J]. J Ovarian Res, 2009, 2(1):1-6.

[11] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: A committee opinion[J]. Fertil Steril, 2015, 103(4):e27-32.

[12] 陈雨骤，家安，沈理，等. 早期不明位置妊娠经阴道彩色多普勒超声检测妊娠黄体临床价值探讨[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31(2):157-159.

[13] 张婷，林小影，钟文明，等. 经阴道三维能量多普勒超声对早期宫内妊娠黄体的临床研究[J]. 海南医学, 2016, 27(16):2661-2664.

[14] 王丽，吕淑兰，杨筱凤，等. 黄体血流分级对未破裂型输卵管妊娠保守治疗的影响[J].实用妇产科杂志, 2017, 33(8):611-615.