TIP术在小儿尿道下裂中的临床研究

宋非无，李笃妙，吴 强，许雅丽

尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的先天畸形疾病之一，发生率可达 1∶(125～300)个新生活产男婴，其病因未明，现有一些文献报道其发生率逐年上升[1-2]，手术是治疗的唯一途径。Snodgrass在1994年报道了采用尿道板纵向切开卷管尿道成形(tubularized incised plate,TIP)手术治疗尿道下裂的方法，至今取得广泛的认同[3]。作者采用两种不同方法的TIP手术，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取福建医科大学附属第一医院小儿外科2009年1月至2017年4月收治的163例小儿尿道下裂患者，按尿道下裂程度分为冠状沟型44例、阴茎体型62例和阴茎阴囊型57例。年龄0.5～18岁，中位年龄3.0岁。合并轻中度阴茎弯曲111例，无阴茎弯曲52例。尿道缺损长度0.3～3.1 cm。均为首次手术患儿。163例随机分成两组，观察组90例，对照组73例。

1.2方法

1.2.1对照组术前确认尿口位置，插入支架用F6～F10号尿管。沿尿道外口向阴茎远端作U形切口，两侧向前方延伸至阴茎头腹侧两翼处。背侧包皮距冠状沟约0.5 cm切开至阴茎筋膜层，切口绕阴茎两侧至腹侧与腹侧切开汇合，在阴茎白膜和深筋膜间分离使阴茎皮肤脱套至阴茎底部，彻底松解、切除阴茎腹侧纤维索带和瘢痕组织。可行人工阴茎勃起试验检测阴茎伸直情况，如果伸直不满意，则可行阴茎背侧白膜折叠术来矫正阴茎下弯。纵行切开尿道板，扩宽尿道板。6-0可吸收线连续缝合尿道板皮缘包绕支架管成形新尿道。游离尿道板旁的肉膜组织覆盖新成形尿道。阴茎头腹侧两翼皮肤及皮下组织在中线缝合，阴茎头成形，呈圆锥状背侧包皮中线处纵向剪开，按阴茎体外形修剪两侧包皮瓣，绕两侧包绕阴茎覆盖腹侧皮肤缺损区，缝合包皮下组织、包皮。术后常规弹性包扎阴茎，术后5 d换药，术后10～14 d拔除尿管。

1.2.2观察组尿道成形同对照组，但在新成形尿道后，作者采用游离阴茎头背侧包皮带血管蒂肉膜后，中间开口套过阴茎头转移至阴茎腹侧，覆盖新成形尿道。余同对照组。

1.3统计学处理采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

163例病例，140例(85.89%)手术成功，其中≤1岁组7例，成功6例(85.71%)；1～3岁组51例，成功45例(88.24%)；3～7岁组68例，成功59例(86.76%)；≥7岁组37例，成功30例(81.08%)。各组间手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)。

按分型:冠状沟型组44例，成功38例(86.36%)；阴茎体型组62例，成功54例(87.10%)；阴茎阴囊型组57例，成功48例(84.21%)。不同分型尿道下裂的手术效果差异无统计学意义(P>0.05)。

术后共有18例(11.04%)发生尿瘘，大多为针状尿道皮肤瘘，且多为单个瘘口。全部行尿瘘修补术治愈。观察组90例，成功80例，其中术后尿瘘6例，尿道狭窄4例。对照组73例，成功60例，其中术后尿瘘12例，尿道狭窄3例，尿瘘合并尿道狭窄2例。两种方式成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但术后尿瘘发生率差异有统计学意义(P<0.05)；尿道狭窄的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术成功率及术后并发症比较 例(%)

3 讨论

由美国医生Snodgrass发明的TIP术目前是治疗小儿先天性尿道下裂的最常用术式之一[3-4]。该术式取材方便，简单易学，尤其适合年轻的小儿泌尿外科医生初学实践。尿道板血管、神经分布良好，本身作为尿道黏膜与阴茎海绵体紧密地互相附着[5-6]，尿道板外观平整，柔韧易弯曲，是目前公认的最佳尿道重建材料[7]。作者对尿道板宽度要求至少达到4 mm，若宽度过窄，难以做到无张力包绕支架管，造成缝合处愈合不良，容易发生术后尿瘘。同时对于必须横断尿道板才能治疗的重度阴茎下弯患儿，作者认为不是TIP术的适应证。

此外TIP术操作较为简易[8-9]，一期即可完成尿道成形，不受患儿年龄的限制，只要患儿无严重阴茎弯曲，尿道板材料足够，学龄前任何时间段均可开展。作者研究发现不同年龄组的手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)。Snodgrass术后尿瘘发生率为10%～20%[10-11]。术后早期发生的尿瘘，有自愈的可能性。而晚期或超过6个月发生的尿瘘，一般需行2次手术或更多次手术修复。术后时间越长，疤痕软化明显后再手术，可降低术后再次尿瘘发生率[12]。

尿道板旁肉膜瓣的血供估计与尿道板部分共用血管，而阴茎背侧转移的组织瓣血供来自阴茎背侧血管，所以后者血供更佳。而后者组织瓣经阴茎头套过转移到阴茎腹侧，而不是直接绕过阴茎体，不但供养血管不会扭曲，而且阴茎也不会扭转，这也是观察组比对照组尿瘘发生率有显著差别的原因，但两组数据总体的成功率和尿道狭窄发生率并无显著差异。

尿道狭窄也是尿道下裂术后常见的并发症之一[13-14]，常发生于远端尿道，可分为术后局部组织肿胀导致的早期狭窄和重建尿道瘢痕增生、挛缩导致的远期狭窄。术后轻中度尿道狭窄，可行尿道扩张术予以矫正；但是重度尿道狭窄则可先行尿道扩张术矫正[15]，若无效，则需重新再行手术矫正[16]。

总之，TIP术是合并轻中度阴茎弯曲尿道下裂手术治疗的最佳术式之一，操作简便、容易掌握、术后并发症少，值得临床推广应用。

参考文献：

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