超声与核磁共振及两者联用对瘢痕妊娠诊断价值的比较

张娟娟 陈英红 王长福

河南大学淮河医院(开封，475000)

剖宫产术后瘢痕处妊娠(CSP)是特殊部位的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升及“二孩政策”的实行，CSP的发生率不断增高。若临床诊断不明确，盲目行药物流产则可能发生大出血，危及生命[1]，所以提高CSP诊断的准确性是临床制定治疗方案及估测预后的关键。本研究旨在探讨超声(US)及核磁共振(MRI)在诊断不同类型CSP的临床价值及两者联合应用时提高准确性的可行性，为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年8月—2016年6月疑似CSP患者68例，年龄23～40岁，6例行两次剖宫产，余均为一次剖宫产史。均有停经史，停经时间为35～82d，22例无阴道出血症状，余均有不规则阴道出血，所有病例血人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平均升高。所有患者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审查。

1.2 仪器与方法

采用美国GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪(腹部探头C5-1，经阴道探头5-9MHz)，采用MAGNETOM verio 3.0T核磁共振进行盆腔平扫及增强扫描。所有患者均在本院行常规腹部超声、经阴道超声检查及MRI检查，以病理活检为金标准。经腹及经阴道超声对子宫、附件区及直肠子宫陷窝等部位逐一进行多切面仔细检查。MRI平扫及增强扫描，患者仰卧位，平静呼吸，扫描范围包括整个盆腔。重点观察子宫妊娠囊着床部位及宫颈管形态，妊娠物形态、大小、内部结构及与宫腔、剖宫产切口、宫颈管的关系，以及瘢痕处子宫壁肌层厚度，并追踪患者的临床治疗及病理结果。

1.3 统计学分析

所有数据统计均采用SPSS 17.0统计软件包进行分析处理。3种检查方法对CSP的诊断准确性采用卡方检验，多组间两两比较，用Bonferroni的方法校正检验水平，降低犯第一类错误的风险，以P<0.05/n(n为比较次数，本研究n=3)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方法对CSP诊断价值的比较

拟诊CSP病例共68人，术后病理检查证实56例为CSP，12例为宫内早孕。US正确诊断CSP 48例，8例误诊；12例宫内早孕正确诊断10例，2例误诊。MRI正确诊断CSP 50例，6例误诊；12例宫内早孕正确诊断9例，3例误诊。US+MRI正确诊断CSP 55例，1例误诊；12例宫内早孕正确诊断11例，1例误诊；应用US、MRI及US+MRI诊断CSP敏感度、特异度、准确率见表1。以术后病理为金标准，3种检查方法诊断CSP准确率的比较有差异(χ2=6.05，P=0.049)；进一步进行两两比较，US与MRI比较无差异(χ2=0.061，P=0.085)；US与US+MRI比较有差异(χ2=5.85，P=0.016)；而MRI与US+MRI比较无差异(χ2=4.85，P=0.028)。

表1 US、MRI、US+MRI诊断CSP 与术后病理结果对照(n=56例)

2.2 不同方法诊断CSP 声像图类型与病理结果对照

56例CSP患者病理形态表现为两种类型：妊娠囊型(40例)如图1A～C(26岁妇女, 停经45 d, 阴道少量流血7 d, 2年前行剖宫产)、包块型(16例)如图2A～C(39岁妇女,停经58 d,阴道不规则流血10 d, 3年前行剖宫产)，而US、MRI证实孕囊型为39例、9例，证实包块型分别为34例、16例，而US+MRI证实为39例、16例。诊断CSP为妊娠囊型时，US与MRI诊断的准确性有统计学差异(χ2=6.70，P=0.035)；诊断CSP为包块型时，US与MRI诊断的准确性有统计学差异(χ2=8.96，P=0.003)；而诊断CSP妊娠囊型时US与US+MRI差异无统计学意义；诊断CSP为包块型时，MRI与US+MRI差异无统计学意义。

图1 剖宫产瘢痕妊娠囊型典型病例病理及超声结果

图2 剖宫产瘢痕妊娠包块型典型病例病理及超声结果

3 讨论

3.1 CSP的发病机制

由Larsen于1978 年首次报道，文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为1/1800～1/2216[2]，近年来随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升，值得临床重视。它的确切发病原因还不清楚，有很多学者认为，手术造成的子宫内膜损伤是胚胎种植于瘢痕部位的重要因素，例如人工流产、子宫肌瘤、剖宫产术等，因损伤的子宫内膜不利于胚胎着床，瘢痕处血管增生和肌层缺陷，故而胚胎游走于剖宫产切口瘢痕处最终着床，形成CSP[3-4]。

3.2 US、MRI的诊断价值及表现特点

目前CSP的影像学检查有B型超声、MRI和宫腔镜等。超声常被视为CSP诊断的首选方法，甚至有人认为经阴道彩色多普勒超声是诊断CSP的金标准[5]，Vial等首次提出剖宫产瘢痕妊娠的超声标准，Fylstra等[6]在此基础上完善了剖宫产切口处瘢痕妊娠的超声诊断标准：①子宫腔内未见妊娠囊依据；②宫颈管未见妊娠囊依据；③子宫峡部见妊娠囊；④约 2/3 的患者孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度<5 mm，且有缺损；⑤CDFI示呈非均质改变的区域内见丰富血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相像。而MRI诊断CSP目前多参考超声诊断标准[7-8]。本研究中超声诊断CSP敏感度、特异度、准确度与MRI诊断均较高，与以往的研究[9]相近；而两者联合诊断CSP的准确度高于单独应用US。本研究中CSP患者图像分为妊娠囊型和包块型，US对单纯孕囊型CSP的准确度明显高于包块型，而MRI对于包块型的CSP的准确度要高于超声，可能是由于MRI具有良好的软组织分辨率，能通过多维图像清楚显示宫腔、剖宫产瘢痕和妊娠囊的关系，进一步明确孕囊侵及肌层的情况，较准确测量峡部变薄的厚度，在解剖方面优于超声[10-11]。

由于CSP临床表现无特异性，应注意与宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、滋养细胞肿瘤、早孕流产等疾病进行鉴别。本研究病例中单独应用超声诊断CSP误诊8例，单独应用MRI误诊6例，而两者联合误诊1例，误诊为滋养细胞肿瘤，误诊原因为未能详细询问病史，图像特征不典型，未结合血hCG变化所致。故详细了解病史，全面分析图像，结合临床、动态观察病例，熟悉CSP的图像特征尤为重要。

总之，在诊断CSP时，US和MRI的准确率均较高。MRI存在费用较高、检查耗时长、要求患者配合度较高等缺陷；而US能很好地弥补上述缺陷，费用低廉、检查时间短、可重复性高，因此US尤其是经阴道超声在诊断CSP的应用上越来越广泛。当超声高度怀疑CSP时，应结合MRI检查，二者联合能大大地提高对不同类型的CSP诊断准确性，降低误诊率，为临床的早期诊断和治疗提供更有价值的依据。

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