Abdominal ultrasonographic manifestations of Langerhans cells histiocytosis in children

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(Department of Ultrasound, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, China)

郎格罕细胞组织细胞增生症(Langerhans cells histiocytosis, LCH)为罕见的树突细胞和网状细胞系统增生性疾病[1]，可发生于任何年龄。有研究[2-3]报道，LCH在法国发病率约为2/100万～5/100万，在英国发病率为4.2/100万，好发于儿童，男女比例2∶1[4]。LCH表现为皮疹和溶骨性破坏，累及腹部脏器、尤其累及肝胆(14%～19%)时，预后极差[5]。本研究回顾性分析28例LCH患儿腹部超声表现，以期进一步提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2017年1月于我院经病理证实并具有腹部超声改变的28例LCH患儿，男15例，女13例，年龄2个月～7岁，平均(2.4±1.9)岁；25例累及多系统和器官，包括皮疹、颅骨缺损伴软组织肿块，并经皮肤、颅骨及淋巴结活检病理确诊；3例仅累及肝脏和胆管，经肝活检病理确诊。全部患儿均伴有不同程度肝功能损伤，其中轻度11例，谷丙转氨酶80～200 U/L；中度14例，谷丙转氨酶201～400 U/L；重度3例，谷丙转氨酶>400 U/L。

图1 LCH患儿，男，1岁10个月，声像图示肝内大小不等的低回声区(箭) 图2 LCH患儿，男，1岁10个月，声像图示肝内多个低回声区沿胆管走行分布(箭) 图3 LCH患儿，男，1岁3个月，声像图示肝内门静脉属支管壁增厚(箭)

图4 LCH患儿，女，1岁2个月，声像图示胆囊壁增厚(箭)、胆总管壁增厚(箭头) 图5 LCH患儿，男，3岁10个月，声像图示肝内胆管壁明显增厚(箭)，回声增强 图6 LCH患儿，女，2岁3个月，声像图示肝内胆管局部扩张、狭窄 A.肝内胆管扩张(箭)； B.肝内胆管狭窄(箭)及扩张(箭头) 图7 LCH患儿，女，5岁6个月，声像图示肝内胆管扩张(箭)，其内透声差

1.2 仪器与方法 采用Philips iU Eiite(凸阵探头，频率1～5 MHz；线阵探头，频率5～12 MHz)、Philips Epiq7C(凸阵探头，频率1～5 MHz；线阵探头，频率3～12 MHz)、GE Vivid E(凸阵探头，频率4 MHz；线阵探头，频率11 MHz)超声诊断仪。嘱患儿仰卧，对于不能配合的患儿，予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg体质量镇静。常规扫查腹部，发现肝内异常病变后，再用线阵探头进行重点扫查。

1.3 图像分析 由3名具有副主任职称的超声医师观察，意见不一致时请1名主任医师会诊。观察内容：①肝脏大小、实质回声改变(相对正常肝实质，有无片状低回声，其边界是否清晰)；②病灶位置、边界及其与肝实质、各级胆管及门静脉系的关系(病灶位于肝实质近胆管及门静脉周围或远离胆管及门静脉的近肝包膜下周围)；③胆总管内径，各级胆管管壁厚度及管腔有无狭窄或扩张；④脾脏、胰腺有无肿大，实质回声有无异常(相对正常脾脏、胰腺实质回声，有无实质回声增强或减低)；⑤肝门区有无肿大淋巴结；⑥有无腹腔积液(仰卧位，腹腔积液于最深处<4 cm为少量腹腔积液；肝肾隐窝显示无回声区为中量腹腔积液，腹腔积液最深处>8 cm为大量腹腔积液)。

1.4 随访 每隔3个月随访1次，随访时间为1年。

2 结果

本组患儿临床表现为皮疹、反复腹痛伴颈部肿块、反复咳嗽、黄疸、肢体疼痛、皮肤出血点及腹泻；均伴有不同程度的肝功能损害，11例(11/28，39.29%)轻度，14例(14/28，50.00%)中度，3例(3/28，10.71%)重度。13例(13/28，46.42%)合并肺部改变，9例(9/28，32.14%)合并骨骼改变，3例(3/28，10.71%)合并淋巴结肿大；3例(3/28，10.71%)仅有腹部肝胆改变，均属重度肝损伤。本组患儿均无胃肠道改变。

2.1 超声表现 本组28例肝脏均不同程度肿大，边界清晰，内部回声不均匀。25例肝脏内可见多发、散在或弥漫性分布的低回声区(图1)；余3例肝脏内低回声区沿胆管散在性分布(图2)，同时伴门静脉管壁增厚(图3)、胆囊壁增厚(图4)。

13例胆总管壁及肝内胆管壁增厚、回声增强(图5)，肝内胆管内壁毛糙、局部狭窄或扩张(图6)，其中9例扩张的胆管腔内透声差，可见强回声(图7)；余15例胆管未见明显改变。5例胰腺肿大、实质回声增强。17例脾脏轻度肿大，实质回声均匀。14例见肝门区淋巴结肿大。4例伴轻度腹腔积液，6例伴中度腹腔积液，透声可，3例伴重度腹腔积液；13例未见腹腔积液表现。

2.2 随访 12例患儿接受随访，中途失访3例；其余16例未接受随访。9例随访完全患儿中，轻度、中度及重度肝功能损伤各3例；至随访结束时，其中5例临床治疗后病情好转，1例中度肝功能损伤患儿治疗后维持期出现肝内钙化灶，3例重度肝损伤患儿治疗后未愈。

3 讨论

LCH可累及任何器官和部位，最常受累者为骨骼(约80%)，其次为皮肤(60%)，淋巴结、肝、脾(均约33%)，肺(25%)，下丘脑-垂体(15%)，骨髓及胸腺等[6-7]，患者临床表现与病变范围和部位有关[8]。临床上将未累及重要器官(包括肝脏、肺、脾或造血系统)者视为低危患者，预后相对较好；反之视为高危患者[9]，预后较差[10]。有研究[11]发现高危LCH患者1年生存率仅33%，5年生存率25%，故早期诊断非常重要。

本组患儿超声显示肝脏均有不同程度肿大，可能与LCH对肝脏直接浸润和间接浸润[12]有关。LCH直接肝脏浸润时，轻度胆汁淤积性肝损伤可演变为严重的肝门组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，临床可见肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、脾大、腹腔积液及凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化甚至肝硬化及肝功能衰竭，预后较差。间接浸润是由于其他部位LCH引起巨噬细胞活动增加，肝内库普弗细胞增生肥大，导致肝脏肿大，可治愈，预后较好。

本组25例肝脏内可见多发、散在或弥漫性分布的低回声区，可能与周围汇管区组织细胞增生有关[13]；3例肝内低回声区沿胆管分布，同时伴门静脉壁增厚(门静脉晕征)，可能与中央汇管区组织细胞增生有关，与石静等[13-14]的观察结果相符，且此3例均为重度肝损伤，治疗后未愈，提示LCH浸润肝脏、胆管时预后不佳。

肝内胆管和门静脉属支并行，故病灶位于门静脉周围时易侵犯胆管[15-16]，同时还需考虑LCH直接浸润。本组患儿中，病灶位于门静脉周围时超声表现为胆总管壁及肝内胆管壁增厚、回声增强，伴局部狭窄或狭窄后扩张，部分扩张胆管内透声差。Caruso等[17]发现，对LCH患者施行胆管引流术，在扩张的肝内胆管内可见大量泥沙样结石，而这可能是后期随访发现肝内钙化灶的起源。也有研究[13]提出LCH胆道浸润是由于朗格罕细胞浸润胆管壁，致胆道系统发生无菌性炎症性梗阻。本组13例患儿胆总管壁及肝内胆管壁增厚、回声增强，同时伴γ-谷氨酰转肽酶明显增高，可为临床诊疗做出提示。

本组3例中度、2例重度肝功能损伤患儿均伴胰腺肿大、中度腹腔积液，可能与LCH浸润、继发胆源性胰腺炎、低蛋白血症引发的组织水肿及浆膜腔渗出性积液有关；此外，14例患儿肝脏、脾脏及肝门区淋巴结肿大，可能与LCH浸润或继发门静脉高压有关。

综上所述，LCH侵犯腹部脏器具有一定选择性，累及肝脏和胆管时，超声表现为肝脏肿大、内部回声不均匀，或沿胆管分布的多发散在低回声区，可伴胆总管壁及肝内胆管壁增厚、回声增强，胆管腔局部狭窄或扩张。

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