基于三阴理论的四子散药熨治疗风寒湿痹证骨性膝关节炎的临床疗效

梁葵心

(广东省佛山市广州中医药大学顺德医院骨伤三科，佛山 528300)

骨性膝关节炎是临床常见疾病，其发病初期多采用保守治疗，如非甾体抗炎药、糖皮质激素、玻璃酸钠膝关节腔内注射等，如症状未缓解，才考虑膝关节置换。中医特色疗法在骨性膝关节炎的治疗中有很大发展潜能。膝关节炎亦称为膝痹，常见的证型有风寒湿痹证，主要表现除了膝部疼痛，或伴有沉重，酸软、肿胀、骨鸣，屈伸不利外，遇寒加重，得热则舒[1]，热熨治疗对关节功能恢复具有较好的效果。三阴理论是指足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经，三者之间的生理、病理关系，指导了人体内伤杂病与足三阴肝、脾、肾的密切关系[2]。基于三阴理论的指导，我科采用四子散药熨法治疗风寒湿痹证骨性膝关节炎，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2017年8月至2018年3月在广州中医药大学顺德医院骨科住院诊断为骨性膝关节炎患者100例。纳入标准：⑴符合骨性膝关节炎和风寒湿痹证型[3]；⑵年龄65-91岁；⑶近3个月曾接受非甾体抗炎药治疗和外用药物、物理治疗、推拿等中医疗法，但患膝关节疼痛、肿胀、屈伸不能有效缓解者；⑷自愿参加，并签注同意书。排除标准：⑴行膝关节置换术患者；⑵对四子散药物过敏者；⑶局部皮肤感觉异常者；⑷局部皮肤不完整；⑸不能坚持治疗或改用替他疗法患者；⑹有严重肝、肾、心、肺及精神病患者；⑺热证或实热证患者；⑻合并有骨折或韧带损伤者。

100例患者根据入院先后顺序随机分为干预组和对照组，每组50例。干预组男29例，女21例；年龄 65-91 岁，平均（72.31±6.38）岁；病程 3-4 个月；其中膝关节痛50例，膝关节肿胀48例，膝关节僵硬40例。对照组男27例，女23例；年龄66-90岁，平均（73.31±6.51）岁；病程 3-4 月；其中膝关节痛48例，膝关节肿胀40例，膝关节僵硬36例。两组患者性别、年龄、病程、临床症状等，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 基础治疗：局部注意保暖，避免风寒湿邪入侵，患肢予软枕抬高。饮食宜祛风除湿、温经通络的食品，如姜等，禁忌寒凉、生冷食物。指导进行股四头肌、直腿抬高功能锻炼。遵医嘱予塞来昔布 200mg，口服，qd。

观察组采用常规方式，将四子散热奄包敷贴患侧膝部。护士操作时，先把1袋备用四子散装入大小为20cm×15cm专用布袋后，放入微波炉用中火加热3min，约60-70°，取出绑紧袋口，充分抖动布袋，待热力均匀后，放在患者前臂内侧试温，在患膝部边熨边揉，最后待药包温度下降到患者可以接受程度或药包温度43°以下，放在患膝部最疼的部位。整个药熨操作时间25-30min，1日2次，5日为1疗程。

干预组在三阴理论指导下采用四子散药熨法。护士操作时，先把3袋备用四子散装入大小为20cm×15cm专用布袋后，放入微波炉用中火加热3min，约60-70°，取出绑紧袋口，充分抖动布袋，待热力均匀后，然后取其中1袋在患者前臂内侧试温，持药包沿着患侧足三阴经走向，从患侧足背内侧、小腿下半部，一直往上到腹部，抵止于胸部。药熨手法呈向心方向，边推边熨，最后待药包温度下降到患者可以接受程度或药包温度43°以下，将3个药包分别放在患侧太白穴、太溪穴、三阴交穴。余操作注意事项和时间、疗程同观察组。

四子散热奄包制作：四子散由苏子30g、莱菔子30g、白芥子 30g、吴茱萸30g，粗盐 250g，经制剂室打成散状后，装入密封塑料袋备用。热熨法操作技术按照中医药管理局发布的 《中医护理常规技术操作规范》[4]，三阴理论授课和培训指导，均有专门固定的中医操作考核员和中医医师统一培训，理论和中医操作考核合格者，方可参与研究。

1.3 观察指标 分别于干预前、干预后第5日观察患者FPS评分、膝关节肿胀情况及膝关节屈膝角度恢复的效果。⑴FPS评分。应用膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医护理方案评价表进行，2-4分为轻度疼痛；6-8分为中度疼痛；10分为重度疼痛。⑵膝关节肿胀情况。皮纹变浅为轻度肿胀；皮纹消失为中度肿胀；局部出现水泡为重度肿胀。⑶膝关节屈膝角度恢复效果。屈膝≥60°及≤90°为显效；屈膝>30°及<60°为有效；屈膝≤30°为无效。 有效率=（显效+有效）/总例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以%表示，计量资料比较采用组间t检验，计数资料比较采用卡方检验，校验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后FPS评分比较 与治疗前比较，两组治疗后5d的FPS评分明显降低，差异有统计学意义（t值分别为 142.91 及 133.39，P<0.01）。 与对照组比较，干预组治疗后5天的FPS评分降低幅度更低，差异有统计学意义（t=99.30，P<0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后FPS评分比较（±s）

表1 两组治疗前后FPS评分比较（±s）

组别 n干预组对照组5 0 5 0 1 4 2.9 1 1 3 3.3 9<0.0 1<0.0 1 t P治疗前 治疗后5 d t P 5.2 3±0.9 1 5.2 4±0.8 7 0.3 2>0.0 5 1.3 4±0.7 3 2.7 5±0.4 2 9 9.3 9<0.0 1

2.2 两组治疗后膝关节肿胀程度及屈曲效果比较与对照组比较，干预组治疗后5d的膝关节中重度肿胀程度发生率明显降低，屈曲效果有效率明显提高，差异有有统计学意义（χ2分别为12.96及5.01，P<0.01）。 见表 2。

3 讨论

膝关节骨性关节炎，其主要病理变化是关节软骨纤维化，退行性变和新骨生成，并刺激周围的软组织，导致局部炎性水肿、淤血、肥厚等改变[5]。中医认为膝关节骨性关节炎，属痹症、骨痹，是中老年人常见疾病，外因《素问，痹证》曰：“所痹者，各以其时重感风寒湿之气也”，诱以发之，痹阻于“筋骨、肌肉、关节，致使经络不通，气血运行不畅，不通则痛”[6]。内因年老体衰，肝、肾、脾亏虚，筋骨肉失荣，《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者”。当脾失健运，水谷精微不能滋养四肢肌肉，则关节无力，而且脾喜燥而恶湿，病则多湿，致“痰饮”、“瘀血”停滞体内，瘀阻经络，加重关节肿胀、疼痛、屈伸不利。年老体弱，肾精亏耗，肾虚髓少，则骨质疏松，功能减退。肝主筋，主风，风动耗血，肝血匮乏，则筋失所养，日久关节不利[7]。

本研究中所采用的四子散，成分有白芥子、苏子、莱菔子、吴茱萸、粗盐，其中白芥子、苏子，药性辛温，归肺、胃经，具有辛温、散寒、止痛之功；而莱菔子，药性辛、甘、平，归脾、胃、肺经，具有行气除胀功效；吴茱萸，性热，味苦，有燥湿、散寒功效。在中医治则指导下，“寒者热之”通过辩证施药，采用四子散药熨对风寒湿痹证膝关节骨性关节炎，达到活血化瘀、温经通络、散寒燥湿、行气除胀功效[8]。

表2 两组治疗后膝关节肿胀程度及屈曲效果比较（例）

所谓“三阴”，即是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。足太阴脾经，脾也，为阴中之阴，属土，主四肢、肌肉，为水谷精微化生器官，人体脏腑，四肢白骸，均依赖于脾胃化生气血津液所滋养。足少阴肾经，肾也，为阴中之阴，主骨，为人体生命之本，藏精，肾精化肾气，具有温煦、推动作用。足厥阴肝经，肝也，为阴中之阳，属木，主疏泄，调畅全身气机。当中太白穴，为足太阴脾经原穴，在第一石趾关节近端白肉际凹陷中，可以健脾理气。太溪穴，为足少阴肾经原穴，位于足内侧，内踝后方与跟骨筋腱之间的凹陷处，能生髓坚骨。三阴交穴，为足三阴经交汇之穴，位于足内踝骨上三寸，既补益气血，又能行气活血。足三阴经均循于膝，当脾气健运，则肝气调达，使脏腑经络之气运行畅通，推动肾阳，温煦全身，驱除膝关节寒气，致膝关节疼痛缓解，屈伸自如、步行有力[9，10]。

本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后5d的FPS评分明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）。与对照组比较，干预组治疗后5d的FPS评分降低幅度更低，膝关节中重度肿胀程度发生率明显降低，屈曲效果有效率明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。结果表明应用四子散药熨足三阴经对风寒湿痹证膝关节骨性关节炎膝关节功能的恢复，优于常规对照组。三阴理论四子散药熨，它通过驱散寒气、燥湿通络、行气活血，舒缓膝关节疼痛感，减轻皮肤紧缩感，增加关节活动度，有效缓解风寒湿痹证膝关节骨性关节炎膝关节功能。

综上所述，基于三阴理论药熨能有效改善风寒湿痹证膝关节骨性关节炎膝关节功能，是通过整体观念，辩证思维，对症施护，发挥中医药无毒、无害、经济、有效的特色。由于本研究纳入的样本量有限，今后的研究，本着评判性中医护理临床思维，根据不同证型，选择不同药物，结合不同给药途径，发挥中医药优势，提升中医护理服务能力。

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