Mirizzi综合征手术治疗及临床预后分析

何飞宏

云南省个旧市人民医院普外科，云南个旧 661000

Mirizzi综合征指的是胆囊管、胆囊颈部结石发生嵌顿、压迫等引起一系列炎症、绞痛、发热及黄疸等症候群，胆囊结石疾病的中后期，多数急性起病或者慢性反复发作[1]。临床上有胆囊炎症病史的患者多并发右上腹痛、肝功能损伤、胆管炎症、梗阻性黄疸等，考虑Mirizzi综合征诊断[2]。研究已证实Mirizzi综合征术前明确诊断率较低[3]，目前临床上应用腹部CT检查及内镜下逆行性胰胆管造影检查等，辅助检查来提高诊断正确率[4]。手术治疗此病术中因为胆囊与周围组织器官的黏连，组织增厚，不能明确其解剖位置，操作者处理不当易造成胆管损伤[5-6]。该次研究回顾性分析该院2016年2月—2017年2月收治的100例Mirizzi综合征患者的临床信息，根据其临床特点，分析Mirizzi综合征患者采用不同的手术方式治疗后的疗效及预后。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院100例Mirizzi综合征手术治疗的患者作为研究对象，其中，男性39例，女性61例，年龄范围是 20～79 岁，平均年龄为（45.1±3.5）岁，病程为 10 d～20年，平均病程为（7.2±0.4）年，所选患者临床表现均有不同程度的右上腹疼痛，伴有发热、寒颤者42例，皮肤及巩膜黄染者86例，所有患者入院后均基于血常规、肝功能及腹部超声检查，其中血常规检查结果示白细胞＞10×109/L的患者78例。肝功能检查结果示：血清胆红素水平正常的患者12例，17～34 μmol/L的患者 10 例，～170 μmol/L 的患者 35 例，～340 μmol/L的患者40例，＞340 μmol/L的患者1例，血清胆红素升高的患者中，直接胆红素与间接胆红素之比都大于1，丙氨酸转氨酶升高的患者76例。腹部超声检查提示均有胆囊结石，直径约0.5～4.2 cm，胆囊壁增厚大于5 mm的患者有82例，提示胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿14例，合并肝内胆囊扩张18例，合并胆囊壁增厚15例，胆总管都没有明显增粗。必要时给予进一步行腹部CT检查及内镜下逆行性胰胆管造影（endoscopic retrogradecholangiopancreatography，ERCP）检查20例。检查结果示肝胆管与胆囊管汇合处狭窄3例、充盈缺损患者15例，显影不佳2例。按Csendes分型标准，I型患者43例，II型患者有35例，III型患者13例，IV型患者9例。

1.2 方法

选取该院Mirizzi综合征患者100例作为研究对象，根据其不同分型应用不同的手术方式，I型患者为胆囊壶腹部、胆囊颈部结石使胆总管受到压迫，未发生胆管瘘的，应用腹腔镜胆囊切除术，II型患者为胆囊胆管瘘已经形成，瘘管口径是胆总管周径1/3以下，首先切开取石，在胆囊镜下明确胆道解剖关系后，修补胆管瘘口，修复胆囊瓣，远侧胆总管放置T管引流；III型患者瘘管口径是胆总管周径1/3～2/3，应用修补缺损瘘口，腹腔探查，放置T管引流；IV型患者胆囊胆管瘘缺损大于胆总管周径的2/3，炎症、瘢痕以及胆管壁血液供应不足造成严重破坏胆管壁的，应用肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。

2 结果

选取该院Mirizzi综合征患者100例作为研究对象，根据其不同分型应用不同的手术方式，其中腹腔镜手术65例，开腹手术35例，所有Mirizzi综合征患者，在术后出现胆瘘的5例，给予充分引流后均康复出院。其中，开腹手术术后出现胆瘘5例，腹腔镜手术患者未出现。

I型患者43例中，单纯进行胆囊切除术的31例，胆囊切除保留胆囊径的12例；II型患者有35例中，直接进行修补术的19例，对残留的带蒂胆囊瓣进行修补的16例，均放置T管引流；III型患者13例中，对残留带蒂胆囊瓣进行修补瘘口术的4例，对带血管蒂的胃小弯处胃壁组织瓣进行修补术的9例，均放置T管引流；IV型患者9例中，应用肝总管空肠Rouxen-Y吻合术9例，放置T管引流。见表1和表2。

表1 不同手术胆瘘发生情况比较

3 讨论

有大部分研究人员认为Mirizzi综合征发生的主要原因是大结石[7-9]，但经过大量研究分析证实大小为5～15 mm的结石在胆囊颈部和胆囊管发生嵌顿的几率较高[10]，从而导致Mirizzi综合征发生。Mirizzi综合征是一类复杂的病理改变，由轻到重分为5个阶段[11]，第一阶段是结石推移造成肝总管变窄；第二阶段是结石在胆囊发生嵌顿和胆囊炎性病变，切除胆囊炎症才得以控制；第三阶段是胆管一系列炎症、溃疡、结石以及肝总管狭窄；第四阶段是胆囊管或胆管形成瘘管；第五阶段是胆总管纤维样改变，形成狭窄、梗阻等。不同的阶段临床表现不同。

Mirizzi综合征的手术治疗主要是切开取石、切除已经病变的胆囊，解除胆管梗阻、修补缺损的胆管，术后胆汁充分引流[12]。减少手中过程中操作者不当处理损伤胆管和修补瘘口是手术的中心问题，手术操作者对Mirizzi综合征的经验知识是预防手术过程中损伤胆道的关键。Mirizzi综合征的临床症状和体征特异性不高，此病患者多数由右上腹疼痛等症状急诊收入院，超声检查可以探查胆囊管及胆囊颈部处的结石嵌顿，但更多的是在手术过程中明确诊断[13]。该次研究回顾性分析该院100例Mirizzi综合征患者，术后出现胆瘘的患者，给予充分引流后均康复出院。

表2 不同类型疾病手术情况比较

综上所述，Mirizzi综合征由于解剖位置复杂，手术操作难度大，术后并发症也较多，因此术前明确诊断和术中谨慎操作，手术医生根据患者不同临床特点采取适合患者的手术方式，可以有效防止并发症，提高患者预后恢复。

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