TEG检测在急性百草枯中毒患者救治中的应用价值

徐路琼 贺坤华 胡映峰 巴雪娇 马丽琼

百草枯 (paraquat,PQ),是一种快速灭生性除草剂 ,因其除草效率高,对土壤低毒,低残留而而广泛应用于农业,但PQ对人毒性极大,且无特效解毒药,常规治疗效果不佳,患者病死率高达 80%～97%［1,2］。虽然 2016年 7月 1 日停止水剂在国内销售和使用,但临床仍有百草枯中毒患者就医。血液净化是治疗百草枯中毒的有效方法,但如何防止血液净化过程中出现凝血或抗凝过度,在临床治疗中是个难题。本研究通过肝素酶对比检测,记录血液净化治疗过程中和治疗后有无出血及血凝块形成,探讨TEG肝素酶对比检测在急性PQ中毒患者救治中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月～2017年7月本院急诊重症加强护理病房(ICU)就诊的PQ中毒患者9例作为研究对象,服毒自杀7例,误服2例。其中男4例,女5例；年龄14～51岁；中毒至就诊时间 2～72 h；住院时间 1～12 d,平均住院时间 7 d。入院时所有患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板(PLT)均正常。

1.2 仪器与试剂 TEG 5000型TEG仪及TEG试剂盒均由美国血液技术公司提供。

1.3 方法 在洗胃、导泻、补液、利尿及对症支持治疗等常规治疗基础上进行血液灌流(HP)或 HP联合连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)即CVVHDF+ HP。

1.3.1 CVVHDF+HP 给予血滤器(AV600S)、血液灌流器(HA330)、血滤管路充分预充及循管后,引血上机,上机前30 min予低分子肝素钙2050 IU静脉注射抗凝,采用首剂肝素 5 mg 以 5 ml/h 持续微量泵入抗凝治疗 ,起初 100 ml/min 引血速度 ,逐渐调整至 160 ml/min,按照酸碱电解质情况 ,进行含钾含钙含钠氯镁含葡萄糖置换A液配置,使用5%碳酸氢钠注射液作为置换B液使用,血净化过程中进行动态监测,复查动脉血气分析及电解质调整B液速度及A液配方。

1.3.2 HP 用树脂灌流器(丽珠医用生物材料公司,HA330型)行HP治疗。右侧股静脉穿刺、双腔血透导管置入术。上机前常规生理盐水预冲灌流器及血液灌流管路,给予含肝素钠针 100 mg 的盐水 3000 ml冲管及循管 30 min,并使用葡萄糖水冲洗灌流器,血流量180 ml/min,采用低分子肝素治疗,首次HP给予低分子肝素钙2050 IU(2例未成年患者1366 IU)静脉注射。

1.4 观察指标 每次血液净化治疗结束后抽取外周静脉血进行肝素酶对比检测,即检测枸橼酸化高岭土激活样品TEG(CK-TEG)和枸橼酸化高岭土激活样品肝素酶杯TEG(CKH-TEG),通常称为普通杯和肝素杯 ,标本采血后 2 h内完成测定。观察血液净化治疗中、治疗结束后到下一次血液净化治疗前是否出现出血事件；中心静脉导管封管液中是否有血凝块。

1.5 TEG参数及判定标准 R值反映凝血因子功能和活性；K值为凝血酶形成时间；Angle角为纤维蛋白凝块形成及加固的速率,MA值反映血凝块最大强度；CI为综合凝血指数；以R时间、MA和CI综合指数为基础来描述患者总体凝血状态。将普通杯检测(CK)的R图形与肝素杯检测(CKH)的R值叠加。当R值无差异提示：没有肝素存在(或未起效)；当CK的R值为CKH 的R值的2～3倍且CK的R＜20 min有肝素存在(或起效)；当CK的R值为CKH 的R值的3倍以上或CK的R＞20 min提示有肝素存在且肝素过量。

2 结果

首次血液净化治疗后,肝素酶对比实验提示有肝素存在(或起效)4例；无肝素存在(或未起效)3例,静脉壶发现血凝块而终止治疗；肝素过量2例,1例在不出血的情况下立即行血液净化治疗,未采用肝素抗凝,另1例出血明显,Hb下降,选择输注红细胞和新鲜冰冻血浆,用鱼精蛋白中和肝素 ,出血停止 ,R 值恢复正常。见表 1,表 2,表 3。

表1 无肝素存在(或未起效)患者TEG肝素酶对比检测结果

表2 有肝素存在(或起效)患者TEG肝素酶对比检测结果

表3 肝素过量患者TEG肝素酶对比检测结果

3 讨论

PQ对人和动物的毒性很高,人口服最小致死量约为35 mg/kg。PQ中毒可引起多脏器损害,肺是其作用的主要靶器官,表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化,是PQ中毒死亡的主要原因［3］。在洗胃、导泻、补液、利尿及对症支持治疗等常规治疗基础上反复多次行血液净化治疗,可有效地清除尚残存的毒物,提高百草枯中毒的救治成功率［4］。而抗凝则是保障血液净化治疗顺利进行的重要条件,目前最广泛应用的抗凝剂仍然是普通肝素或低分子肝素,但是,普通肝素或低分子肝素剂量不合理时,可导致出血及管路凝血的不良反应,严重时可引发静脉血栓。因此在血液净化治疗过程中需要监测患者的凝血功能,判断抗凝剂的用量是否合理。

TEG是近年来用于判定患者凝血功能的一种临床研究方式,R代表纤维蛋白开始形成的时间,与凝血因子和内源性凝血有关,正常值为5～10 min ；肝素酶可裂解标本中的肝素使其失去抗凝活性,肝素酶血栓弹力图反映了机体在去除肝素的影响后真实的凝血功能［5］。如果患者血标本中存在不同程度肝素时,APTT检测不能准确区分其延长是肝素作用还是凝血因子缺乏所致,R值延长说明凝血因子活性受到抑制,这与已知的肝素抗凝机制相一致,因而R值可以用来反映肝素的影响［6］。

采用以上原理,本研究用TEG肝素酶对比检测患者的凝血功能。与CK-TEG检测相比,CKR值大于2倍的CKH-TEG的R值,证明患者体内残存大量肝素,需要应用鱼精蛋白进行纠正；如果CK检测的R值大于2倍的CKH的R值,且经肝素酶修正后的血样TEG各项参数值异常,说明患者体内不仅有大量肝素残留,并且凝血功能异,在使用鱼精蛋白中和肝素的同时,常需要使用血液制剂来改善凝血功能；若CK检测TEG各项参数与CKH检测所得值基本相同,则提示患者体内无肝素残留,或者肝素未起作用［7-10］。从检验结果可以看出,第1次血液净化治疗后,9例受试者中3例肝素酶对比检测无肝素存在(或未起效),静脉壶发现血凝块而终止治疗,第2次血液净化追加抗凝剂量后未出现血液凝固现象；4例有肝素存在(或起效),第3次血液净化治疗未调整抗凝剂剂量,未出现不良反应；2例肝素过量组中,1例在不出血的情况下立即行血液净化治疗,未采用肝素抗凝,1例出血明显,Hb下降,选择输注红细胞和新鲜冰冻血浆,用鱼精蛋白中和肝素,出血停止,R值恢复正常,待Hb正常,TEG各项指标正常后再进行下一次血液净化治疗。

综上所述,在血液净化治疗过程中,普通肝素或低分子肝素的使用剂量存在个体差异。在急性百草枯中毒患者救治中,可根据TEG肝素酶对比检测结果调整下一次血液净化肝素或低分子肝素用量,防止出现凝血或抗凝过度。

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