人工关节置换术在创伤性手部小关节僵硬康复治疗中的应用研究

谢雅芬 周宪章 吴武 陈娟 陈成威 陈晓陇 李蓬东 张继宗

近侧指间(proximal interphalangeal, PIP)和掌指(metacarpophalangeal, MP)关节功能障碍普遍继发于手外伤致骨关节面损伤, 是临床治疗和康复中的一个突出难题。目前手术方法主要包括关节融合、关节成形、关节移植和人工关节置换［1］。何种方式能有效重建解剖结构、恢复正常功能, 医学界尚未达成共识。同时, 系统性康复治疗对手部小关节的术后疗效也起到至关重要的作用［2］。本研究探讨人工关节置换术结合系统康复治疗创伤致手部小关节僵硬的近期疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月～2017年6月本院接诊的手外伤致PIP、MP关节僵硬的患者31例37指, 年龄22～56岁,平均年龄(37.97±9.45) 岁, 男20例、女11例, PIP关节17指、MP关节20指。入选标准：年龄＞18岁, 外伤史＞6个月者；PIP、MP关节僵硬、畸形伴有骨关节面损伤者；主动活动度＜30°者；关节局部疼痛剧烈者；单纯松解手术无法矫正者；期待更好的手指活动度者。排除标准：伤口迁延不愈或感染者；前臂外在肌或手部内在肌严重损伤粘连者；示指PIP关节僵硬畸形者；上肢运动神经损伤者；不配合、不坚持治疗者。1.2 方法

1.2.1 手术 选择Swason可屈曲铰链式硅胶假体, PIP关节采用指背侧s形切口, 锐性松解伸肌腱, 保护中央腱止点,纵行切开关节背侧关节囊并剥离, 视情况松解侧副韧带, 充分显露中节指骨基底和近节指骨远端关节面(MP关节显露近节指骨基底和掌骨远端)。摆锯截骨后的骨间隙约 0.5 cm(MP关节约1.0 cm), 挫平骨端周缘锐利处, 使用扩髓锉修整髓腔, 以便容纳人工关节, 经过试模合适后, 植入假体, 缝合关节囊, 必要时修复伸肌腱。调整双侧侧副韧带张力至手指中立位并保有足够张力, 防止侧方不稳, 彻底止血缝合创面。术毕前被动活动PIP或MP关节以确保足够的关节活动度。

1.2.2 术后 常规预防感染、镇痛、消肿等。康复团队由术者、治疗师及护士组成, 根据术中肌腱、术口渗出、肿痛等情况制定个性化的康复方案。早期在辅助下行主、被动屈伸训练, 尤其关注伸肌腱的防粘连训练。根据疼痛耐受度及肿胀程度循序渐进增加强度和频率, 过渡至系统康复治疗。除接受治疗或主动活动时, 需持续佩戴微型热塑支具4～6周,固定在腕轻度背伸, MP关节屈曲20°, PIP关节伸直0°位。

1.2.3 系统康复 主被动、灵活性训练及牵伸技术等作业疗法改善手指关节活动度；超短波、远红外、水疗和蜡疗等物理疗法和中药熏洗、针刺等中医治疗消肿止痛、改善微循环；应用压力套缓解肿胀、抑制疤痕生长, 结合动、静态支具辅助矫形。

1.3 观察指标及判定标准 记录随访、伤口愈合及并发症情况, 比较术前、术后6个月关节功能指标。术前和术后6个月用畸形、关节活动度和疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)等指标进行评定关节功能。按照李庆泰等［3］的畸形评价标准：无畸形10分, 轻畸形8分, 中畸形5分,重畸形0分。随访复查X线, 记录术后发生感染、翻修、下沉及其他并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2例2指术后失去随访, 2 9例35指(16指PIP关节,19指MP关节)获随访6～12个月, 平均随访(8.29±2.09)个月。1例因感染术口延迟愈合, 其余切口均Ⅰ期愈合, 2指PIP关节复发尺偏畸形, 1指MP关节复发桡偏畸形, 2指PIP关节复发关节僵硬。接受术后康复治疗1～3个月, 平均治疗(1.69±0.72)个月, 术后6个月随访时VAS评分(1.14±0.91)分、主动活动度(33.57±11.35)°、畸形评分(8.60±1.48)分, 与术前(2.91±0.95)分、(18.77±7.83)°、(5.63±2.93)分比较差异有统计学意义(t=5.3527、7.9599、6.2823, P＜0.05) 。见表1。随访X线显示无下沉、假体断裂、假体周围骨折、关节明显 脱位等并发症发生。

表1 35指手术前后手部功能指标比较( x-±s)

3 讨论

手部小关节因创伤致僵硬畸形常见, 保守治疗进展缓慢,强行训练易引发创伤性关节炎、肌腱断裂等风险。国内外常用的手术方法有关节融合术、关节成形术、关节移植术和人工关节置换术。关节融合术能有效减轻肿痛, 保持力量, 但缺乏灵活性和屈伸协调性, 适用于重体力工作者。关节成形术适用于MP关节, 有操作简单但再次融合、僵硬的风险较大。自体关节移植术操作难度高、风险大, 要牺牲健康的结构。人工关节置换术操作简单, 不移植不损伤其它关节组织,可早期进行康复训练, 短时间内明显改善关节活动并保留关节的柔韧性。目前假体材料有硅胶、碳/碳复合材料、金属以及聚乙烯等, 几种材料在使用中无显著性差异, 但硅胶假体是临床上应用最早和最广泛的［4］。由于Swason硅胶假体弹性模量低于骨组织, 能更好地保护骨和软组织, 但缺点是易疲劳折断, 诱发反应性滑膜炎等。随着材料及设计的不断进步, 假体断裂、松动、塌陷等并发症逐渐减少, 手术效果也越来越好。

人工关节置换术有严格的适应症, 手功能恢复受屈伸肌腱的完整性、术后粘连情况、软组织覆盖条件等影响。术前评估关节僵硬的主因是肌腱粘连和关节囊挛缩, 则需先行肌腱、关节囊松解术。假设主因是骨关节面损伤, 保守康复或松解后效果不理想者行人工关节置换术。本研究的患者大多是中青年, 对改善畸形的手指外观有强烈的需求, 并对关节活动度有较高的期望。因食指使用频率及力量要求高, 本研究排除了示指PIP关节受损的患者。本研究选择背侧入路,具有操作简单、暴露充分、截骨角度易控制等优点［5-7］, 但难免破坏伸肌腱联合或侧副韧带, 术后易发生粘连［8-10］, 故更强调早期康复训练。掌侧入路操作不便, 容易损伤更多软组织导致粘连而较少采用。本研究术后复发尺桡偏的3指病例, 分析原因一方面可能是截骨、髓腔没有严格对称、对线,另一方面双侧侧副韧带、关节囊张力或挛缩程度不平衡；蚓状肌、侧腱束和皮肤疤痕挛缩等引起两侧张力不平衡所致,术中均要考虑。佩戴支具可有效防止侧偏。本研究中MP关节术后平均改善活动度比PIP关节大, 但因病例数较少不足以得出结论。

术前和术后康复都重要, 术前通过牵伸技术及支具最大限度提高关节柔韧性、肌腱滑动度, 理疗、中医改善血运消肿,可为手术创造更好的条件。术后采取渐进式康复训练, 术后第一天行被动辅助下的主动屈伸训练。如术中对肌腱进行重建或修复, 则根据肌腱愈合强度控制关节活动。随访时指导和督促患者行家庭康复训练, 如捡豆子、叠纸片等, 坚持训练可较好的维持手功能。

综上所述, 用 Swason硅胶假体进行手PIP、MP关节置换术在纠正畸形、减轻疼痛和改善关节活动度方面取得了令人满意的短期效果, 长期效果需要更多的病例和更长的随访进一步验证。

［1］ 郭恩琪, 谢庆平, 王亮, 等.手指表面置换的近期疗效分析.中华手外科杂志, 2016, 32(1):55-58.

［2］ Herren DB.Current european practice in the treatment of proximal interphalangeal joint arthritis.Hand Clinics, 2017, 33(3):489-500.［3］ 李庆泰, 田文, 张双喜, 等.手部关节损伤的治疗.实用手外科杂志, 2005, 19(3):131-133.

［4］ 陆芸.手及腕关节假体的发展与现状 .中华关节外科杂志 (电子版), 2016, 10(1):1-4.

［5］ 王华柱, 田文, 田光磊, 等 .有限内固定结合微型外固定架治疗手部骨折.中华手外科杂志, 2006, 22(4):219-220.

［6］ 卢鸿瑞, 谢庆平, 郭恩琪, 等 .带锁定的人工指间关节系统在掌指关节损伤的应用.中国现代医生, 2016, 54(25):23-26.

［7］ 林敏, 张海蒙, 何勇, 等 .推拿手法在全膝关节置换术围手术期康复治疗的应用研究.按摩与康复医学, 2017, 8(5):42-43.

［8］ 赵牧.预见性护理在膝关节置换术患者术后关节康复中的应用研究.实用临床医药杂志, 2017, 21(18):163-164.

［9］ 鲍航行, 张颖, 章建华, 等 .耳穴压豆在全膝关节置换术围手术期快速康复中的应用研究.浙江中医杂志, 2017(11):844-845.

［10］ 李克军, 蒋拥军, 袁海花.功能性磁刺激在创伤后肘关节僵硬康复治疗中的应用.中医正骨, 2017, 29(5):7-9.