盆腔放疗后髂静脉狭窄的介入治疗

陈 述， 权 晖， 杨 哲， 李金保， 于伟峰， 毕远航， 付浩哲

盆腔放射治疗是妇科和直肠肿瘤的重要治疗手段，尤其是对不能接受外科手术或不愿接受外科手术的患者。放疗后继发的反复下肢水肿是常见且严重的并发症，影响患者生活质量。传统的临床经验认为放疗引起的腹股沟区淋巴管损伤是主要因素，本回顾性研究对经下肢静脉顺行造影后诊断为髂静脉狭窄，同时接受介入治疗的29例患者的临床资料进行分析总结，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

患者资料来源于我院病案室归档病历。

2015年1月至2017年7月我院放疗科共为1 259例患者进行盆腔放射治疗，其中137例患者因放疗后反复发生的下肢水肿入院治疗，双下肢水肿者84例，左下肢水肿者51例，右下肢水肿者2例。所有患者均详细采集病史，排除放疗前有下肢反复发生的水肿，排除下肢明显静脉曲张患者。

入院时距末次放疗结束2～11个月，平均5.3个月。入院后经过盆腔MR检查排除明显髂静脉外压性狭窄，57例（57/137，41.6%）经彩色多普勒检查及静脉顺行造影检查后诊断为髂静脉狭窄，其中左髂静脉狭窄56例，右髂静脉狭窄1例。表1所示为手术史及水肿部位与髂静脉狭窄数据。

表1 水肿部位与髂静脉狭窄 例/%

1.2 方法

所有患者入院后均接受低分子钙素（那屈肝素）皮下注射抗凝，口服迈之灵治疗。

29例患者自愿接受介入治疗，其余仍采用药物治疗及物理治疗，如卧位下肢抬高、穿梯度加压弹力袜、物理驱动治疗等。

1.2.1 介入手术指征 DSA造影后测量髂静脉狭窄50%以上，伴有近端侧支循环开放，远端下腔静脉显影良好。根据患者病史判断，并经D-二聚体检测，判断髂静脉狭窄合并血栓为慢性期，所有介入病例未植入下腔静脉滤器。

1.2.2 介入治疗过程 根据DSA所示髂静脉狭窄位置，选用同侧股静脉穿刺或超声引导下腘静脉穿刺置管，静脉给予肝素80 U/kg。导丝常可顺利通过狭窄段，部分需要头端成袢后方能通过狭窄段，导丝进入下腔静脉后，交换引入加硬导丝建立轨道，经鞘管造影测量狭窄段长度及直径，引入Mustang或相应球囊扩张，常用扩张压力为10～12 atm，持续时间90 s。注意患者有无明显疼痛，除非近乎闭塞的狭窄，一般不采用顺序扩张。扩张后再次造影证实无静脉破裂，引入Wallstent支架，以狭窄中心为标志，选用支架覆盖超越狭窄段双侧各至少2 cm，必要时进入下腔静脉时不超过1 cm。不进行后扩张。

1.2.3 术后处理 低分子肝素抗凝桥接华法林抗凝3 d，或依据患者自愿长期皮下注射低分子肝素抗凝，华法林抗凝时间为3个月，目标凝血酶原时间-国际正常化比值（PT-INR）2～3。3个月后继续口服阿司匹林抗血小板治疗至术后6个月，如皮下注射低分子肝素则不口服阿司匹林。6个月后不使用抗凝及抗血小板药物。

2 结果

水肿消退的评价标准为患肢较健侧膝关节上下10 cm处腿围差小于2 cm，如双下肢水肿患者则为手术侧大腿围较术前小5 cm以上。介入患者患肢水肿消退时间为2～5 d，平均3.3 d。

术后患者由手术组医师负责在术后1周、1个月、3个月、6个月电话通知随访，其余时间按患者意愿或症状出现与否在门诊复诊。随访时间1～13个月，平均4.8个月，3例（10.3%）患者因再发手术侧水肿与术后1、2和8个月就诊，但检查发现支架内血流通畅，且水肿程度较术前明显减轻，继续采用迈之灵等药物治疗。其余患者手术侧肢体未再发生水肿。

3 讨论

放射治疗是盆腔恶性肿瘤患者的重要治疗手段，联合手术、化疗可延长患者的生存时间，除放疗后相邻器官的内瘘、放射性肠炎之外，下肢水肿也是常见并发症［1］。本组患者中下肢水肿的比例高达10.9%（137/1259）。下肢水肿造成患者行动困难，尤其对于反复治疗仍不能缓解者，严重影响生活质量。

放射产生的电离辐射使肿瘤细胞遭破坏的同时，必然对邻近组织器官也产生损害。对于动脉系统的放疗后损伤，散见于个案报道，且发生时间大多在治疗数年以后［2］。对于该损伤的机制研究也仅限与术后早期的超声描述，考虑为动脉弹性或血管顺应性改变，缺乏长期的系列随访研究［3］。Sabatasso等［4］的研究指出动脉的放射损伤可能由毛细血管损伤介导，机制为损伤早期血液不足引起的细胞毒效应。文献报道的放疗后静脉狭窄更多见于上肢静脉及上腔静脉的狭窄，由于相关文献的更加稀少，尚无法评价放疗后引起静脉与动脉狭窄的机制是否相同。Busken等［5］回顾了206例原发肿瘤或放疗后继发引起髂静脉或下腔静脉梗阻的病例，采用介入治疗取得良好疗效。

左髂静脉由于其解剖特点，更容易出现相对性狭窄［6］。 周满臻等［7］通过定义椎前髂静脉通道矢状径（IVTD）和下腰椎前凸角（LLLA）来预测髂静脉压迫综合征的风险，说明左髂静脉的毗邻解剖学特点在该疾病中的重要意义。可以推测，由于在人群中有较高的左髂静脉相对性狭窄比例，加之放疗后可能的组织损伤及修复，或者合并外科手术时已有的局部操作引起的组织修复改变，出现髂静脉狭窄的概率会明显增加。本回顾性研究中下肢水肿患者41.6%（57/137）的髂静脉狭窄率也印证了这一推测。

针对有症状的髂静脉狭窄病例，传统外科手术的治疗理念为：局部狭窄切开，血管转流、静脉重建或髂动脉切除重建［8］，其创伤显而易见。随着腔内植入材料的更新及介入技术的发展，针对髂静脉狭窄，介入治疗有着微创且疗效更好的优势［9］。对于球囊扩张后是否植入支架，尚未有定论。有研究者认为，当扩张后血管壁狭窄弹性回缩＜30%时，可以不植入支架［10］，理由是支架可能诱导血栓形成，也可能造成血管破裂。依据 Matsuda 等［11］及 Stuck 等［12］的研究结果，本组所有患者均在球囊扩张后植入裸支架，并规范使用华法林抗凝3个月，在可以随访到的病例中未发现支架中血栓形成。

经典的髂静脉受压部位多在骶骨前方，这与髂总动脉及骶骨、髂静脉的空间位置直接相关［13］。本组病例中的髂静脉狭窄除解剖因素外，放疗或外科手术的损伤也不可忽视，图1显示患者的左髂静脉狭窄部位远离骶骨，其CT检查显示也无骶骨变异引起的压迫，超声显示狭窄部位与动脉无关联，故推测放疗引起的损伤也是髂血管狭窄性病变的重要因素，肿瘤术后转移或复发产生的静脉压迫也是一种常见因素。上述病变类型，均需要通过盆腔CT扫描或下肢顺行静脉造影诊断，与CT静脉成像相比（CTV），下肢静脉造影对狭窄部位侧枝循环的判断明显优于CTV，且检查更为方便，故建议对本类型患者进行下肢静脉顺行造影筛查。

图1 左骼静脉狭窄致下肢水肿

以球囊扩张及支架植入术为代表技术的腔内技术，在髂静脉狭窄治疗领域有着越来越广泛的应用，支架的径向支撑作用在短时间即可建立通畅的流出道，并能持续性解除异常结构引起的静脉狭窄，近期疗效满意。本回顾性研究发现，盆腔放疗后的下肢水肿，有4成左右同时存在髂静脉的狭窄，这是传统临床经验认为的是淋巴系统损伤引起下肢反复性水肿之理论的补充。而针对髂静脉狭窄因素造成的下肢水肿，介入治疗有着满意的近期临床效果。本回顾性研究的局限在于入组病例较少且随访时间不超过通常意义上的肿瘤生存期，且对支架植入后抗凝及抗血小板治疗的收益未进行分析。我们期待有更长时间的随访或不同抗凝或抗血小板药物的队列研究，来揭示针对此类特殊疾病谱人群的最佳治疗方案选择。

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