水中分娩的临床应用

周艳

[摘要] 水中分娩是一种新兴的分娩模式，能减轻分娩疼痛，缩短产程，减少不必要的人为干预及分娩损伤，且对母儿未发现增加如产褥期感染，产后出血，新生儿窒息等不良结局的发生率，对无禁忌证孕妇而言，是一种安全，有效，可行的分娩方式。

[关键词] 水中分娩；临床应用；安全性

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（a）-0192-03

The Clinical Application of Water Birth

ZHOU Yan

Department of Obstetrics， Maternity and Child Care Hospital of Changning， Shanghai， 200051 China

[Abstract] As a new mode of delivery， water birth can relieve labor pain， shorten delivery course， reduce the unnecessary clinical human intervention and the rate of episiotomy and laceration. And there is no more risk of outcomes， such as puerperal infection， postpartum hemorrhage， asphyxia neonatorum. Therefore， waterbirth is an effective， safe， feasible mode ofdelivery for pregnant women who have no contraindication.

[Key words] Water delivery； Clinical application； Safety

分娩属于生理現象，但相当数量的产妇由于分娩过程中剧烈的疼痛，恐惧及精神紧张，对产妇生理与心理产生不良影响，降低自然分娩率和分娩质量，导致难产和人为剖宫产率的增加。当前的产时服务模式提倡 “人性化分娩”，水中分娩作为一种新兴的分娩方式 ，有分娩镇痛作用，缩短产程，有效减少会阴侧切率及裂伤等优点，在国内外越来越广泛的应用于临床实践中，水中分娩的助产技术和操作流程也日益完善。该文将从水中分娩的定义、发展史、临床适用人群及实施、优点及安全性等多方面进行综述。

1 水中分娩的定义和发展史

水中分娩实际是自然分娩的一种方式，将孕妇置入特定设计的浴缸内注入流动温水借助水的浮力及舒适的水温进行待产和分娩，分为水中减痛及水中分娩两部分，无需会阴侧切及会阴保护，具有缩短产程，节约产力，会阴损伤轻，产时出血少等优点，可采取仰卧位，半卧位，半跪式，蹲踞式及站立式等多种分娩体位，是一种非药物性减痛分娩方式。

水中分娩的实施最早可追溯至200多年前，Embry M于1805年首次报道，在法国诞生第1例水中分娩婴儿。Charkovsky自1963年开始实践水中分娩，他认为胎儿在水中分娩，可产生较低的压力梯度，从而减少新生儿的脑细胞损害，反过来提高心灵感应能力。1975年Leboyer提出水中分娩时胎儿自母体娩出后随即进入一个类似羊水的环境中，形成了感觉上的过渡，这对新生儿的心身发育十分有利。ODENT.M（1983）被认为是近代提出水中分娩的第一人。20世纪80年代末，美国首次建立了水中分娩中心，后多个国家陆续开展了水中分娩。我国水中分娩的开展始于2003年上海长宁区妇幼保健院，迄今为止该院水中分娩数已达8千余。现国内已先后有多家生产机构推广实施水中分娩。随着水中分娩样本量的不断扩大，不断增多的文献报道认为水中分娩有诸多优点，是一种安全的分娩方式，已被更多的产妇所接受。

2 水中分娩的适应证、禁忌证及临床实施

国外认为可以阴道自然分娩的产妇均可水中分娩。结合国内外水中分娩文献报道及实际临床应用情况，为确保母婴安全，在符合阴道试产的人群中，总结出相对国外更为多的禁忌证，主要包括： ① 考虑肩难产的可能性，如产妇肥胖、耻骨弓低，巨大儿、 胎儿腹径（AD）与双顶径（BPD）差值 ≥2.6 cm。②胎心监护异常，羊水Ⅱ度污染及以上，有胎儿宫内窘迫征象。③脐带绕颈 2周或以上。④产前发热或可疑感染者。⑤有妊娠合并症如子痫前期 、糖尿病及心脏病。⑥早产，胎儿生长受限等。⑦使用硬膜外麻醉镇痛的产妇。⑧传染性疾病包括患血源性传播疾病、 皮肤感染。⑨会阴严重水肿估计分娩过程中可能发生严重会阴裂伤等，或有严重会阴裂伤史。⑩其他：臀位，持续性枕横位，枕后位 、多胎妊娠等。

临床实施水中分娩的程序：①对于符合水中分娩条件的并且有水中分娩意愿的产妇，签署知情同意书，需详细的向孕妇及家属解释水中分娩的过程及可能发生的分娩并发症。②淋浴和排便。③宫口开至5 cm左右符合条件者可入水，记录入水时间，水中待产可按孕妇要求选择合适舒适的体位，蹲、坐、躺，分娩浴缸中的水温宜控制在 34～37℃。入水后需多喝水或果汁补充，定时监测水温及产妇体温情况。水中待产，若2 h仍未分娩，需离水休息并作阴道检查，产程进展正常，出水休息后再入水，产程进展不正常，传统处理。按产程的每阶段的要求行多普勒胎心听诊，每隔10～15 min一次，目前无线胎心监护仪的使用，可于水中连续监测胎心变化，及时发现异常情况，必要时可在水中做阴道检查了解宫口及胎头下降等情况。④宫口开全后，第二产程教会孕妇正确应用腹压，准确指导胎头拨露-着冠时产妇的用力，避免用力过度损伤会阴。充分利用水压，前肩尽量自娩减少撕裂程度。胎儿完整娩出后予出水，需将其轻柔地抱至产妇胸腹部接触，常规清理呼吸道，并断脐，后再将其移至新生儿处理台。操作中注意避免新生儿脐带被过度牵拉导致断裂，新生儿出水后禁止再次入水。⑤产妇娩出胎儿后需出分娩水缸移至产床，常规消毒铺巾，注射缩宫素，待娩出胎盘后，检查软产道，如有裂伤常规缝合，评估出血量。

关于胎心，胎位，会阴条件等方面的评估都要在分娩过程中进行，需要更改分娩方式的情况包括：①胎方位不正，不能进行正常地内旋转；②胎心有频繁早减，晚期减慢，变异减慢或胎心过速；③宫口开全1 h，短期内（30 min内）不能分娩；④产妇体力消耗过多，无法忍受继续温水浸泡；⑤羊水污染；⑥阴道大出血；⑦水中镇痛2 h，产程进展不顺利；⑧孕妇发热；⑨孕妇血压发生异常变化；⑩发生肩难产等。

3 水中分娩的优点

国外对水中分娩的研究较早，大多研究认为，水中分娩可有效缓解疼痛， 降低剖宫产率和会阴侧切率，对产后出血量无影响， 对新生儿无不良反应[1-2]。国内亦有诸多报道，水中分娩及心理支持的现代医学模式能降低产妇儿茶酚胺类激素水平，有效地缓解焦虑情绪； 同时能减轻产妇疼痛感， 缩短产程 ，减少产后出血量，不会对新生儿安全造成危害[3-9]。

3.1 非药物性镇痛作用

分娩疼痛可引起机体的重大应激反应，母亲交感神经高度兴奋，体内儿茶酚胺等分泌增加，导致子宫平滑肌收缩功能紊乱、缺乏有效宫缩，產程延长，增加难产率；同时子宫胎盘血流量减少，胎儿宫内供血供氧不足，增加了胎儿窘迫及新生儿窒息的发生；分娩时的剧烈疼痛亦会诱发孕妇呼吸性碱中毒和胎儿酸中毒；因此分娩镇痛具有重要的临床意义。椎管内阻滞目前临床应用广泛，其镇痛疗效确切，但行硬膜外麻醉是一种有创操作，对于有腰椎问题的或担心麻醉药物对胎儿有影响的产妇，水中分娩不失为一个较好的选择，通过对照，水中分娩亦可达到其相似的镇痛效果[10-11]。水中分娩时，温热的水可以使产妇肌肉放松，精神稳定，降低体内应激激素的浓度，阻断交感神经活动，从而改善子宫血流灌注，促进协调宫缩。另外，温水接触皮肤，其产生的感觉信号可经快纤维传导，通过阻断或减少疼痛信号的传递，使大脑产生的痛感减轻，使产妇的分娩满意度提高，减少催产和镇痛药物等人为干预。

3.2 有利于产程进展

水的浮力、 静水压能帮助产妇更容易支撑身体， 有助于产妇肌肉松弛度增加，产妇肌肉松弛可大幅度消除宫颈抵抗的发生，利于宫口扩张，加速产程进展，盆底和腿部的肌肉放松，使胎儿更容易通过产道。但也有研究及相关 Meta分析认为，水中分娩并不会明显缩短产程。

3.3 产后出血

宫缩乏力和软产道裂伤是导致产后出血的两大常见原因，水中分娩时产妇浸泡于水中，由于全身肌肉放松及水的浮力作用，可以提高会阴产道弹性，减轻软产道裂伤的程度；水中能使宫缩更协调有效，宫缩间歇期能更好的放松，缩短产程，从而降低了产后出血发生率。水中分娩难以准确判断出血量 ，因此第三产程不能在水下进行。

3.4 对会阴的保护作用

水中分娩对阴道前后壁膨出没有明显的近期保护作用，但可减少会阴侧切率[12]。会阴切开术不仅可引起盆底和尿道周围组织的损伤，还会有盆底神经的损伤。研究认为产后尿失禁 、尿潴留及性功能失调与会阴侧切有关。会阴裂伤为顺肌纤维方向断裂，损伤血管少，对产后盆底肌群的损伤小、损伤神经少，产后恢复快。水中分娩时不行会阴侧切术，多数文献报道的水中分娩裂伤多为I、II度，Henderson等报道产妇水中分娩发生广泛性会阴撕裂伤几率很低，约为0.3%[13]。水流压力作用可以提高产道和会阴部弹性及伸展性，但水中分娩产时保护会阴仍是必要的，使用正确的手法保护会阴，重视入水前胎儿体重的估计，胎头拨露后不急于娩出，以防止严重会阴裂伤的发生[14]。

4 水中分娩的母婴安全性

分娩本身就是一个高风险事件，无论医学如何先进也无法达到绝对的安全，水中分娩也可能发生极严重的裂伤，其他风险如产程阻滞，胎儿缺氧，产后出血等和一般的顺产风险相比，没有明显的差异。目前水中分娩的安全性及有效性尚未明确确立，美国妇产科学会和美国儿科学会提出： 第二产程水中分娩不应该作为一项常规的医疗措施，在获得产妇知情同意后可作为一项临床试验进行实施[15]。水中分娩会不会增加母婴感染的风险，会不会增加新生儿呼吸并发症及新生儿窒息等发生率，一直是水中分娩的关注点。

4.1 母婴感染

水中分娩时产妇大部分皮肤及肛门完全浸泡暴露于水中，产程进展中产妇会排出大便，由此提出疑问：水中分娩是否会增加母婴感染率？目前尚无确切证据表明水中分娩可增加感染机会。国内有相关文献报道[16-17]，通过分析分娩浴缸内水样的细菌污染率，得出一致的结论：水中分娩后浴缸内取的水样，检出的细菌污染率较高，但并未得出水中分娩会增加母婴感染率的结论，具体机制并不清楚，报道分析原因可能是因为水中分娩前浴缸常规行消毒清洁，分娩前水样能控制不被致病细菌污染，分娩时母体浸泡在温水中，其本身携带的正常菌群种类可污染水样，但其毒力低，不易造成母婴感染。国外亦有研究报道，水中分娩和传统床上分娩两种分娩方式在新生儿感染率方面的差异无统计学意义[18]。另有文献报道水中分娩可以减少新生儿链球菌的感染率[19]。入水前排便及孕妇本身做好清洗，分娩用特制浴缸做好消毒清洁，水中减痛分娩过程中，助产士注意规范操作，掌握好禁忌证（有传染性疾病，皮肤感染等），就能有效的降低感染几率。此外，文献报道，江苏淮安市妇幼保健院妇产科自制一次性肛门排便袋，通过对照常规水中分娩与常规水中分娩的同时肛门口佩戴自制肛门套，对两组进行母婴感染率及水样致病菌培养结果对比并统计学分析，得出如下结论：两组分娩方法都认为是安全的，并不增加新生儿感染的风险，但自制肛门套可明显降低分娩池水细菌污染率，更有利于降低母婴感染的潜在风险[20]，这一方法可以行进一步的研究探讨。

4.2 新生儿呼吸并发症及窒息等的发生率

水中分娩的另一个争议点是新生儿是否会吸入分娩浴缸内的液体造成吸入综合征，导致不良预后。部分学者认为，新生儿在冷暴露前不会出现自主呼吸，因此不会发生水吸入导致呼吸窘迫，感染，死亡等结局。但也有动物研究显示，如果处于缺氧状态，出水前胎儿可能出现自主呼吸，导致发生水吸入。因此水中分娩过程中如出现胎儿宫内窘迫征象，需及时离开水中，以避免不良妊娠结局的发生。另有相关文献报道[21]，通过对比水中分娩与传统分娩新生儿脐动脉血 pH值，发现前者较后者平均高出0.07，提示水中分娩并不增加新生儿窒息及酸中毒的发生率。

综上所述，水中分娩是有别于传统分娩的一种新的分娩模式，更接近于自然，能减轻分娩疼痛，减少镇痛药的使用，缩短产程，减少不必要的干预，降低手术产，减少分娩损伤，且对母儿未增加相关不良结局的发生风险，对符合条件的孕妇而言，是一种安全，有效的分娩方式，但还需要进行大样本的对照试验来进一步研究总结。

[参考文献]

[1] Lukasse M，Rowe R，Townend J，et al.Immersion in water for pain relief and the risk ofintrapartum transfer among low risk nulliparous women： secondary analysis of theBirthplace national prospective cohort study[J]. BMC pregnancy andchildbirth，2014，14 ：60.

[2] Henderson J， Burns E，Regalia L，et al. Labouring women who used a birthing pool inobstetric units in Italy： prospective observational study[J]. BMC PregnancyChildbirth，2014，14：17.

[3] 吕春华，李曼，金琳，等.水中分娩及心理支持的现代医学模式在焦虑初产妇中的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2014（4）：289-292.

[4] 刘琰，徐一鸣，吴彩婷，等.221例分娩镇痛3种不同方式的临床对比研究[J].中国妇幼保健，2014，29（20）：3239-3241.

[5] 殷华克. 两种分娩方式对孕妇预后及新生儿并发症影响临床观察[J].现代诊断与治疗，2015（7）：1568-1569.

[6] 曾娴，曾琴.水中分娩120例母儿结局临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2014（2）：166-167.

[7] 郭峥.水中分娩对初产妇分娩质量影响的探讨[J].青海医药杂志，2015，45（10）：55-57.

[8] 马信姬.水中分娩对母婴健康的影响[J].赣南医学院学报，2014，34（1）：148-149.

[9] 徐红丽.水中分娩与传统分娩方式对产妇的影响[J].世界临床医学，2016，10（7）：134.

[10] 李爱乔，宋伟夫，周福霞.水中分娩与硬膜外麻醉无痛分娩的临床效果分析[J].中国妇产科临床杂志，2014（1）：74.

[11] 郑亚军，张欢.100例水中分娩和椎管内阻滞孕妇镇痛效果及活跃期进展的分析[J].中国妇幼保健， 2012， 27（3）：338.

[12] 汤斐，孙国强，尹恒.水中分娩对产后女性阴道前后壁膨出的近期影响[J].中国妇幼保健，2017，32（13）：2852-2853.

[13] Henderson J，Burns EE，Regalia AL，et al. Labouring women who used a birthing pool in obstetric units in Italy： prospective observational study[J].BMC Pregnancy Childbi rth，2014， 14（1）：17.

[14] 儲怀卉.水中分娩保护会阴的意义及手法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2012（1）：65.

[15] Commi t t ee on obs tetric Prac tice，Ame rican Acool emy of Pediatrcs. ACOG Committee Opinionno.594：Immersion i n water during labor and delivery[J].Obstet Gynecol，2014， 123（4）：912-9l5.

[16] 缪士霞，吴哲，王英深，等.水中分娩缸水细菌污染母婴感染相关性探讨[J].实用妇科与产科杂志，2008（12）： 931-933.

[17] 彭军，缪士霞，朱金妹.水中分娩的母儿细菌感染风险分析（附 151 例病例）[J].现代妇产科进展，2016，25（3）：224-226.

[18] NutterE， Meyer S，shaw—BattistaJ， et aL.Waterbirth：anin teg rative anal ysis of peer-revie wed literature[J].Jour nal of Midwifery and Women' s Health，2014，59（3）：286-319.

[19] Zanetti—DauenbachR，CapaireO，MaertensA，et aL.Water birth：is the wat eran addi ti ona l resevoi r f or group B st rept oco e cus[J].Arch Gy neco lObstet， 2006，273（4）：23 6238.

[20] 周玥，张素红，秦静.自制肛门套在降低水中分娩池水细菌污染率中的应用[J].国际护理学杂志，2015（17）：2425-2428.

[21] 刘平，金皖玲，董淑筠.水中分娩新生儿脐动脉血气分析[J].中国妇幼保健，2009，24（25）：3548-3549.

（收稿日期：2017-12-01）