全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响分析

王 冰 高 田

(蚌埠市第一人民医院,安徽 蚌埠 233000)

当前医院对麻醉的质量要求越来越高，麻醉不仅仅需要考虑麻醉安全问题，还需要重视麻醉负面影响的控制。术后认知功能障碍(Postoperativecognitivedysfunction，PCOD)是常见的麻醉并发症[1]。老年骨科手术患者多见大型手术、关节置换术，手术时间长，加之老年人患者常伴有基础疾病，更容易出现术后认知功能障碍，不利于术后康复训练的开展，严重的认知障碍甚至需要数月甚至更长时间的恢复时间。术后认知功能障碍还可能与下肢深静脉血栓形成等并发症关系密切，加强麻醉管理，降低术后认知功能障碍发生风险值得临床研究。本次研究采用对照研究，分析全身麻醉、硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年11月至2016年10月，医院择期进行骨折患者作为研究对象。纳入标准(1)择期手术；(2)知情同意；(3)麻醉风险等级(ASA)Ⅰ-Ⅱ级；(4)无药物禁忌症；(5)无原发性认知功能障碍；(6)年龄>60岁；(7)下肢手术，满足硬膜外以及全麻条件；(8)知情同意。排除标准(1)脑血管病病史；(2)颅脑创伤手术史；(3)精神病史，药物滥用史，吸毒史，酗酒史；(4)无法进行认知功能评价疾病，如失眠、失聪。退出标准(1)无法进行认知功能障碍的筛查；(2)出现严重的并发症，如术后脑血栓、肺血栓；(3)心肺功能不全。根据麻醉医师意见以及患者及其家属的要求，选择全身麻醉的患者89例，纳入全身麻醉组，其中男38例、女51例，年龄60～78岁，平均(67.1±5.5)岁。体重43～72kg，平均(59.7±4.1)kg。手术类型：下肢关节置换术37例，切开复位内固定40例，其他12例。手术时间(2.15±0.63)h。受教育时间(5.4±2.2)年。选择硬膜外麻醉对象116例，纳入硬膜外组，其中男45例、女71例，年龄60～82岁，平均(68.5±5.1)岁。体重44～76kg，平均(59.1±4.6)kg。手术类型：下肢关节置换术45例，切开复位内固定50例，其他21例。手术时间(2.24±0.63)h。受教育时间(5.5±2.1)年。

1.2 方法 术中采用多功能监护仪监护，有创桡动脉检测，术前肌注苯巴比妥、东菪莨碱，咪达唑仑0.05mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1mg/kg+维库溴胺0.1mg/kg进行麻醉诱导。硬膜外组:开放静脉通路，L1-2硬膜外穿刺置管，给予格林氏液300ml扩容，2%利多卡因3ml，测试麻醉平面，试验量8～12ml，感觉阻滞平面在T8以下，0.75%罗哌卡因维持。全麻组：气管插管，潮气量8～12mg/kg，呼吸频率9～12次/min、PETco2控制在30～40mmHg，术中静脉泵入维库溴胺、丙泊酚维持麻醉。脑双频指数监测。常规处理呼吸循环紊乱等并发症。

1.3 观察指标 术后48h认知障碍发生(MoCA下降≥2分)情况。分别在术前、术后24h、术后48h、术后第7日，采用蒙特利尔认知评估量表(长沙版MoCA)评价患者认知功能情况。

2 结果

术后24h、术后48h硬膜外组MoCA评分高于全麻组，硬膜外组术后24h较术前下降值、术后48h较术前下降值低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。硬

膜外组术后认知功能障碍发生率48.28%(56/116)，低于全麻醉组67.42%(60/89)，差异统计学意义(P<0.05)。见表1

表1硬膜外组与全麻组认知功能评分变化

注：与术前相比，*P<0.05；与硬膜外组相比，△P<0.05

3 讨论

本次研究显示，相较于全麻，硬膜外麻醉对硬膜外组术后24h较术前下降值、术后48h较术前下降值与术后认知功能障碍发生率低于全麻组(P<0.05)。与绝大多数研究基本相同，一项荟萃研究显示骨科硬膜外麻醉认知障碍发生率低于全身麻醉[RR=1.37，95%CI1.00～1.88，P=0.05)[2]。另一项meta分析也证实，局麻会增加术后认知障碍发生风险[OR=1.39,95%CI:0.99,1.88]，这可能与全麻对脑功能的抑制作用有关[3]。当然，影响认知功能的因素较多，包括手术时间、麻醉深度等，对于采用全麻的患者，若术后认知功能恢复要求较高，如需开展早期康复训练，需采取更积极的麻醉管理策略，通过控制麻醉深度、应用右美托咪定等药物，降低认知障碍发生风险。当然，麻醉方式的选择主要是处于安全性、麻醉效果方面考虑，并不能单纯的因为全麻术后认知功能障碍发生率较高，便弃之不用，全麻也有麻醉效果肯定等优点，对于对术后认知快速恢复要求并不高的患者，若全麻获益更明显，也应选择全麻，切勿因小失大。对于认知功能在麻醉方式选中的价值，需要视具体情况而定。

[参 考 文 献]

[1]王冬梅.认知功能障碍研究进展[J].河北联合大学学报(医学版),2013,15(2):191-193.

[2]雷学恒，吴涯雯，张双全，等.不同麻醉方式对骨科手术患者术后认知功能影响的荟萃分析[J].中国医药导报，2015，12(16)：24-28.

[3]陈怡霏，段晓霞，彭钢，等.麻醉方式与术后澹妄、术后认知功能障碍关系的Meta分析[J].海南医学院学报，2016，22(4):404-407.