腰三针温针灸治疗退行性腰椎管狭窄症的临床研究

冼超俊，李 敏

(广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405)

退行性腰椎管狭窄症(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS) 是指腰椎管内神经管、侧隐窝或椎间孔由于骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾神经根或血管而产生临床症状的综合征，以慢性腰腿疼痛及间歇性跛行为主要临床表现[1]。本病以中老年患者为发病人群，以退行性病变多见，故本研究亦主要论述退行性腰椎管狭窄症。现阶段本病的治疗方案有手术治疗和保守治疗可供选择，保守治疗尤以针灸推拿为主要疗法，针灸在治疗无手术指征的腰椎管狭窄症上的临床疗效已逐渐被广大人民群众所认可。靳三针既是靳瑞教授长期临床心得的结晶，更是其临证宝贵经验的集中体现，它不仅取穴简约、主治广泛、组方独特、手法精湛、疗效显著，而且蕴含了深刻的理、法、方、针原理[2]。腰三针作为“靳三针”学术体系中重要一支，在临床诊治腰腿痛疾病上发挥着重要的作用，受到广大患者的一致肯定。本实验严格遵循随机分组的形式，将符合纳入标准的患者按照既定的疗程安排，分别进行腰三针结合温针灸和常规针刺结合温针灸治疗腰椎管狭窄症，以探究两者在疗效上的差异。

1 临床资料

1.1 一般资料

本实验病例均来自2016年10月—2017年7月广州中医药大学附属第一医院针灸科门诊，根据来诊顺序，经筛选后将符合纳入标准的60例患者，以随机数字表法分成两组，腰三针结合温针灸组(实验组)30例，男性15例，女性15例，年龄46～79岁，平均(61.0±8.6)岁，病程6个月～10年，平均(5.2±2.3)年，参考日本骨科协会(JOA)改良评分(15.60±3.10)分。常规针刺结合温针灸组(对照组)30例，男性14例，女性16例，年龄45～77岁，平均(59.8±8.6)岁，病程8个月～12年，平均(6.3±2.7)年，参考日本骨科协会(JOA)改良评分(15.6±2.95)分。对两组病人年龄、性别、病程长短、治疗前JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2012版《中医病证诊断疗效标准》[3]评定：①有慢性下腰痛史，部分患者有外伤史;②多发生于40岁以上的体力劳动者;③长期反复的腰腿痛和间歇性跛行,腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转，严重者可引起尿频或排尿困难;④下肢肌萎缩，腱反射减弱，腰过伸试验阳性;⑤腰椎X线摄片检查有助于诊断，脊髓造影、CT和核磁共振检查有重要的诊断意义。

1.3 纳入标准

①符合以上腰椎管狭窄症诊断标准的患者；②自愿接受本实验随机分组并能按治疗安排坚持治疗至3个疗程结束的患者；③自愿签嘱实验知情同意书。

1.4 排除标准

①非手术系统治疗3个月以上未见有效缓解，症状持续或进行性加重，很大程度影响生活质量者；②出现中重度神经压迫症状，严重神经根性疼痛，或进行性部分神经功能缺失；③合并腰椎结核、腰椎外伤、自身免疫性腰椎疾病、腰椎向前滑动超过椎体中部矢状径1/4的患者；④症状与影像学检查符合重度腰椎管狭窄，出现大小便功能障碍，甚至马尾神经症状者；⑤对针刺有强烈精神排斥，高度紧张及禁忌症者；⑥合并严重心脏疾病、肝肾功能不全、严重凝血障碍疾病、重大传染病等患者；⑦非自愿原则参与本实验，未签知情同意书者。

1.5 剔除标准

中途退出，不能按实验要求顺利完成3个疗程治疗的患者。

2 治疗方法

2.1 实验组

采用腰三针配合温针灸治疗。安静环境下，嘱患者侧卧位并保持舒适体位，定位取穴。针具：华佗牌(苏州医疗用品厂有限公司)40 mm×25 mm及25 mm×25 mm一次性无菌毫针。取穴：以腰三针(肾俞、大肠俞、委中)为主：①肾俞:在腰部，当第2腰椎棘突下，左右各旁开1.5寸;②大肠俞:在腰部，当第4腰椎棘突下，左右各旁开1．5寸;③委中:在腘横纹中点，当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间。瘀血阻络型加膈俞、血海；寒湿侵袭型加腰阳关、命门;肝肾亏虚型加肝俞、肾俞、太溪；湿热内蕴型加内庭、阴陵泉。操作：医者双手消毒后，以75%酒精棉球消毒针刺部位，左手作押手切按被针刺穴位一旁，右手持针先以针尖接触皮肤片刻，快速破皮后缓慢捻转进针，进针后强调得气，如未能得气应行捻转飞法(“飞法”具体操作：用拇指与食、中指相对捏持针柄，一捻一放，捻时食、中指内屈，放时食、中指外伸，搓动针柄，如此连做3次，整个手呈小鸟飞状),行针手法以催气，得气后留针，不施行补泻手法。温针灸：立即剪取若干段长约2.5 cm艾条(南阳卧龙汉医5∶1纯艾条)并点燃后，各悬插一段于毫针针柄上，针下皮肤以适当大小硬纸片隔挡以避免燃灰灼伤皮肤。共留针25 min，期间不行针，待艾条燃尽后用止血钳小心取下灰烬及硬纸片，出针后以消毒干棉球按压针孔。每天1次，7天1个疗程，共3个疗程，每个疗程间隔2天。

2.2 对照组

采用常规针刺配合温针灸治疗。安静环境下，嘱患者侧卧位并保持舒适体位，针具同实验组。取穴：常规取穴，依据脏腑辨证、经脉循行结合阿是穴局部治疗作用选穴，督脉病变者取腰俞、腰阳关、命门；膀胱经病变者取委阳、昆仑穴。瘀血阻络型加膈俞、血海；寒湿侵袭型加腰阳关、命门；肝肾亏虚型加肝俞、肾俞、太溪；湿热内蕴型加内庭、阴陵泉。针刺及温针灸操作同实验组。每天1次，7天1个疗程，每个疗程间隔2天，共3个疗程。

3 疗效观察

3.1 疗效观察指标

3.1.1 视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS) 作为一种临床普遍应用的疼痛评分，基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[4]。

3.1.2 日本骨科协会(JOA)下腰痛改良评分 分为主观症状(下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步态)和临床体征[直腿抬高试验(包括加强实验)、感觉障碍、运动障碍、日常活动受限度、膀胱功能]两大部分，一共8个项目，将每个项目分值相加所得总分即为JOA评分，一共测评3次(治疗前、治疗后、1月后随访)[5]。JOA评分分值范围为0～29分，分数越低表示功能障碍越明显，反之则表示功能障碍越小。治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。为了更直观和方便了解治疗效果，一般而言不同改善率可分别对应下列各判定标准：痊愈:下腰背痛及腿麻/刺痛基本消失，步行基本不受限制，腰部前俯后仰及转腰动作不受影响，直腿抬高70°以上，改善率≥75%;显效:下腰背痛及腿麻/刺痛明显减轻，步行可超过500 m，腰部前俯后仰及转腰动作受轻度影响，改善率为51%～75%;有效:下腰背痛及腿麻/刺痛轻度减轻，步行100～500 m后需停下休息，腰部前俯后仰及转腰动作明显受影响，改善率为30%～50%;无效:临床症状及腰部活动度对比治疗前未改善，步行少于100 m即需停下休息，改善率<30%。

3.2 统计学处理

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后VAS评分对比 由表1可知两组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.0.5),疗程结束1个月后随访显示两组患者VAS评分均较前下降，但实验组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。

3.3.2 两组患者治疗后临床疗效判定 由表2可知在3个疗程治疗结束后实验组总有效率达96.67%,对照组总有效率为83.33,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05),提示实验组总有效率优于对照组。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较

表2 两组患者临床疗效比较 (例)

3.3.3 日本骨科协会(JOA)下腰痛改良评分比较 由表3可知，实验前两组患者日本骨科协会(JOA)下腰痛改良评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3个疗程治疗后，对照组评分低于实验组，1个月后随访时评分亦随之下降。根据统计学分析，治疗后两组患者JOA评分有统计学意义(P<0.05)，提示实验组JOA评分优于对照组。

表3 两组患者治疗前后下腰痛改良评分比较

4 讨论

中国传统医学中，此病属“腰痛”“痹症”范畴。腰痛一证,《内经》叙述较详，指出腰痛的病位在肾，以虚为主，并与督脉相关。如《素问·骨空论》说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·刺腰痛论》篇中对足三阳经、足少阴、足厥阴所致腰痛都作了详细论述，如“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其中……少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然，不可以俯仰，不可以顾……足少阴令人腰痛，痛引脊内廉……厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦”，而《灵枢·经脉》里面对经脉病候关于腰痛一症仅涉及足太阳、足少阴、足厥阴三经。《丹溪心法·卷四》载：“腰痛，血滞于下，委中刺出血，妙。仍灸肾俞、昆仑，尤佳。”《针灸大全·卷之四》云：“肾虚腰痛，举动艰难，取足临泣、肾俞、脊中、委中。”历代医家从脏腑辨证、经络辨证、虚实等方面对本病作了深刻剖析，并一定程度上在临床治法作了指导。

当今社会人口架构中老龄化逐渐明显，中老年人群所占比例将逐渐增大，且由于人们不良生活和工作习惯的增多，退行性腰椎管狭窄症的发病率也在逐年攀升。一般而言，手术治疗是人们罹患本病就诊时的首要选择，随着发病率上升越来越多研究和证据表示非手术治疗能使患者在本病治疗上有更大获益，特别是当JOA评分大于7分时[6]。目前，除出现腰椎管重度狭窄而严重影响工作与生活或伴随二便功能障碍、马尾神经症状等具有手术指征的患者，针灸、中药等保守治疗仍是广大患者寻求的主要手段。李伟等[7]运用陆氏伤科银质针[8]以通经祛痹为用，疏泻病邪为法，缓解挛缩为功的原理，以银质针斜透刺次髎为主治疗腰椎管狭窄症，取得较好的疗效。钟洪正等[9]以循经透刺结合热敏灸治疗腰椎管狭窄症疗效显著，值得推广。贾海鹏等[10]以夹脊穴温针结合刺血治疗退行性腰椎管狭窄症，治疗前后跛行指数评分、JOA评分及中医疗效标准评价均有显著性差异。靳瑞教授之腰三针中，肾俞穴为足太阳膀胱经经穴，为五脏中肾的背俞穴，是肾中经气在腰部出入、散络之处。唐代王焘《外台秘要》云:肾俞穴“主腰痛不可俯仰反侧”，窦默《通玄指要赋》亦言:“肾俞把腰疼而泻尽”，因此针刺肾俞穴能达通导腰部局部气血运行、理气活血止痛之意。大肠俞位于第16椎下，两旁各一寸五分，亦为足太阳膀胱经经穴。《针灸大成》卷六曰:“主脊强不得俯仰，腰痛，腹中气胀，绕脐切痛……”，《针灸铜人经》言:“治腰痛，肠鸣，腹胀”。临床上治疗腰腿痛时常针刺大肠俞，以患侧下肢微微抽动为度，调理局部及足太阳膀胱经气血畅达，平衡阴阳。《灵枢·终始》篇云:“痛在腰者，取之腘。”根据“经脉所过，主治所及”的经络理论，四总穴歌亦有言：“腰背委中求”，作为足太阳膀胱经的下合穴，而膀胱与肾相表里，腰为肾之府，故临床上常应用委中穴治疗腰背部疾病。而本实验结合温针灸，是因为温针灸具有温通经络、行气活血的作用，能使针柄上艾绒燃烧的热力沿针身经穴位传入体内。这种针刺结合温热效应能增强细胞的吞噬功能、改善血液循环、降低神经兴奋性，具有镇痛之功[11]。由此可见，靳老取此三穴作为腰三针主穴，一是法于经典中医针灸理论，二是针灸治病经验总结，故其可在临床上对很多疾病的治疗皆取得较为显著的疗效。

综上所述，针灸在治疗退行性腰椎管狭窄症上的临床疗效较显著，岭南特色针法“靳三针”之腰三针结合温针灸对本病的治疗值得借鉴。目前尚有不足的是，在治疗疗程结束后患者的反馈往往比较好，但一段时间过后相当比例的患者诉腰部疼痛及间歇性跛行等症状再次逐渐出现或加重。对此，希望将来能从疗程的合理安排方面，或是改善针刺手法降低针刺适应性方面研究，延长针灸治疗退行性腰椎管狭窄症的疗效持续时间，减轻患者的痛苦，并使现代针灸在本病的治疗广度和深度上有所进展。

[1] 徐运瑜.针灸并用治疗腰椎管狭窄症的临床观察[J].浙江中医杂志,2014,49(5):362.

[2] 易玮.靳瑞教授针法特色[J].中医药通报,2002,1(1):39.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准(2012版)[M].北京：中国医药科技出版社,2012:217.

[4] 严广斌.视觉模拟评分法(整理)[J].中华关节外科杂志,2014,8(2):34.

[5] Aizawa T,Sato T,Sasaki H,et al.Results of surgical treatment for thoracicmyelopathy: minimum 2-year follow-up study in 132 patients[J].J Neurosurg Spine,2007,7(1):13-20.

[6] 刘伟,贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展[J].中国矫形外科杂志,2007,15(3):203-206.

[7] 李伟,王慧芳.银质针斜透刺次髎穴为主治疗退行性腰椎管狭窄症疗效观察[J].上海针灸杂志,2012,31(5):333.

[8] 陆念祖.陆氏银质针及其针术特色[J].上海针灸杂志,1996,15(5):3-4.

[9] 钟洪正,宋锋,侯玉茹,等.循经透刺合热敏灸治疗腰椎管狭窄症的疗效观察[J].光明中医,2016,31(24):3636-3638.

[10] 贾海鹏,贺宏,潘冠文.夹脊穴温针结合刺血治疗退行性腰椎管狭窄症疗效观察[J].针灸临床杂志,2016,32(7):4-6.

[11] 钟蓝.传统艾灸作用机理初探[J].中国中医基础医学杂志,1995,5(6):47.