临床药师参与临床会诊256例分析

廖世雄，李楚云，刘燕好

(1.惠州市中心人民医院药学部，广东 惠州 516001；2.惠州市第一妇幼保健院药剂科，广东 惠州 516001)

在促进医疗机构合理用药及改善医患关系的道路上，临床药师担任着重要的角色。药师走向临床参与疾病的药物治疗，是临床医疗工作的需要，也是医药卫生事业发展的必然趋势[1]。2011年，原卫生部、国家中医药管理局发布了《医疗机构药事管理规定》，指明临床药师的主要职责之一是参与查房和会诊[2]。2012年4月，原卫生部颁发了《抗菌药物临床应用管理办法》，规定临床药师负责对本机构抗菌药物的临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作[3]。但是，鉴于目前我国各医疗机构临床药师工作实际开展情况的差异和特点，如何规范化开展临床药师会诊工作，成为了迫切需要思考的问题。近年来，随着惠州市中心人民医院(以下简称“我院”)临床药学工作的不断深入和发展，临床药师与临床科室之间的联系也越来越紧密，临床科室在治疗中遇到疑难问题时邀请临床药师会诊的次数也越来越多。现对近3年来我院临床药师参与临床会诊的情况进行统计分析，供广大临床药师共同探讨和学习，以助于互相提高。

1 资料与方法

回顾性选取2014年1月—2016年12月我院临床药师参与的256例会诊病例，通过查阅科室会诊记录本，并根据记录本中内容进行登记，必要时根据住院号在电子病例系统查阅病例，设计、填写调查表，内容包括申请会诊时间，患者性别、年龄及申请会诊科室，会诊形式，会诊目的，申请会诊医师职称及会诊意见是否采纳等信息，采用Excel软件进行统计分析。

2 结果

2.1 临床药师参与会诊患者的性别分布

我院临床药师参与临床会诊病例数由2014年的38例升至2016年的148例；256例会诊病例中，男性142例(占55.47%)，女性114例(占44.53%)；年龄跨度大，为3个月至95岁，平均(52.3±12.1)岁，其中≥60岁者98例，见表1。

表1 2014—2016年临床药师参与会诊患者的性别分布Tab 1 Distribution of patients’ genders in consultations participated by clinical pharmacists from 2014-2016

2.2 临床药师参与会诊的形式及科室分布

256例会诊中，药学专科会诊245例(占95.70%)，全院联合会诊11例(占4.30%)；涉及内外科共18个科室和病区，其中外科系统共14个科室，参与会诊208例(占81.25%)，会诊病例数排序居前3位的依次为骨科、手足外科和肝胆外科(15例次)，内科系统共4个科室，参与会诊48例(占18.75%)，会诊病例数排序居前3位的依次为干部病区、重症医学科和肿瘤内科，见表2。

表2 临床药师参与会诊的形式及科室分布Tab 2 Distribution of forms and involved departments of consultations participated by clinical pharmacists

2.3 临床药师会诊需求及会诊意见采纳情况

256例临床药师会诊涉及的需求分别为抗感染治疗方案调整(245例，占95.70%)、甄别疑似的药品不良反应并进行关联性评价(6例，占2.34%)和单纯药品供应及其他药学专业问题(5例，占1.95%)。随访追踪结果显示，临床药师会诊意见整体采纳率(包括全部采纳、部分采纳)为92.19%(236例)，见表3。

3 讨论

3.1 临床药师发挥专业特长协助临床解决问题

我国药学会诊大多数与抗菌药物相关[4-5]。因此，要求临床药师加强抗感染治疗专业技能培训，提高对常见感染性疾病相关流行病学的认识，掌握抗菌药物的抗菌谱，利用药动学与药效学特点调整个体化药物治疗方案[6-7]。本调查结果显示，我院临床药师会诊病例数呈逐年上升趋势，体现出临床对药学会诊的需求越来越大，对会诊意见的采纳率也逐年升高，临床药师的专业技能逐渐得到临床认可。尽管如此，临床药师应了解自身的不足，在临床实践过程中注意摆正位置，谦虚谨慎，认真负责地回答临床医师提出的问题，切不可随意回答，以专业的临床药学知识赢得信誉，靠良好的道德品质去塑造良好的临床药师形象[8-10]。

表3 临床药师会诊意见采纳情况[例(%)]Tab 3 Adoption of opinions in consultation results participated by clinical pharmacists[cases(%)]

现将笔者参与1例尿路感染患者的会诊，协助临床解决实际问题的情况报告如下。某88岁男性患者，因“尿频、尿急及尿痛伴低热1 d”入院。入院后留置尿管，给予左氧氟沙星或哌拉西林他唑巴坦后症状好转，近日出现低热，尿常规检查显示，白细胞数量1 618个/μl，白细胞团数量10个/μl，多次尿液培养结果回报热带念珠菌，对氟康唑耐药，对伏立康唑和卡泊芬净敏感。主治医师给予伏立康唑抗感染治疗3 d，患者仍有低热，复查尿常规显示，白细胞计数2 014个/μl，白细胞团计数15个/μl，因此邀请临床药师参与会诊。临床药师复习该患者病情后，分析如下：综合患者的临床表现和实验室检查结果，考虑热带念珠菌为该患者的致病菌，因伏立康唑仅有<2%以原形药的形式随尿液排出，不适合用于尿路感染的治疗；而卡泊芬净约1.4%以原形药的形式从尿液排出，同样不适合用于尿路感染的治疗。因此，根据药物敏感试验结果，建议选用两性霉素B脂质体，起始剂量0.1 mg/(kg·d)，第2日开始增加0.25～0.50 mg/(kg·d)，逐日递增至维持剂量[1～3 mg/(kg·d)]。用药后第3日，患者体温恢复正常，复查尿常规显示，白细胞计数928个/μl，白细胞团计数6个/μl；第7日，患者尿常规指标恢复正常，用药期间未出现药物相关不良反应；第9日，患者病情稳定出院。临床药师通过参与该患者抗感染治疗的全过程，从中段尿培养结果中污染菌和致病菌的鉴别到药物的选用、剂量的计算、治疗疗程的建议和药学监护等方面，与医师进行了良好而有效的沟通，并提出了有效、合理的建议，在保证临床合理用药中发挥了一定作用。

3.2 临床药师参与抗菌药物管理

临床药师在会诊过程发现临床对特殊使用级抗菌药物应用指征的把握欠佳，因此，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[11]重新修订我院《抗菌药物临床应用和管理实施细则》，将相关专业临床药师、医务部、感染科、微生物室及医院感染管理部门等多学科人员组成抗感染专家组，为抗菌药物临床应用管理提供专业的技术支持，同时通过该实施细则赋予临床药师参与临床抗菌药物管理的权利和义务。另外，临床药师根据国家政策及相关制度制订了适合我院的规定及奖惩措施，将相应的抗菌药物指标分解至各临床科室，指标完成情况和抗菌药物使用情况与医师的绩效奖金、职称晋升挂钩，因此临床医师邀请临床药师会诊可以降低不合理使用抗菌药物的风险。

3.3 完善并优化会诊操作流程

临床药师在会诊过程中发现采用人工配送纸质会诊单容易导致流失且中间等待时间较长等问题，因此，对现有的临床药师会诊操作流程进行了优化。首先：临床药师通过信息系统，将临床药学部门导入电子病历系统中“临床科室”目录栏，方便临床科室在电子病历系统中直接提出会诊请求，解决因配送会诊单流失或中间等待时间长等问题，简化临床科室申请会诊流程。同时，开通临床药师查看全院各科室病历、检验系统及医嘱的权限，方便临床药师及时根据患者病情提出治疗意见。其次：科室有专人每日按时登陆电子病历系统，进入界面后直接弹出会诊申请信息，并结合临床药师的专业特点，从专业需求性质出发，安排相应的临床药师参加会诊。再次：责任临床药师会诊前全面评估患者的基本病情、医嘱等临床资料及当次会诊需求。另外，如在非紧急会诊情况下对会诊病例有疑虑时，临床药师将相关情况汇报临床总药师，根据实际情况召集资深临床药师进行内部讨论，由责任临床药师进行整理并汇总会诊意见。最后：责任临床药师对会诊患者进行床边问诊，以期更全面地收集患者的第一手资料；同时，与主治医师对主要矛盾和会诊目的进行交流，以期提高临床药师会诊质量和会诊意见采纳率。在会诊工作结束后，记录会诊工作要点，并对重点患者进行追踪回访，以利于提高自身专业知识水平和积累临床经验。

总之，随着国家“医改”的不断推进，临床药师的数量呈现逐年上升的趋势，并在临床药物治疗中发挥着重要作用[12]。临床药师通过参与临床会诊可以积累大量的临床经验，有助于提高自身的临床药物服务水平[13]。通过对近年来会诊工

作的总结以及临床药师在参与临床药物治疗工作过程中不难发现，临床科室对药学服务存在着巨大需求，与文献报道一致[14]。但是，由于目前我国临床药师的制度体系建设尚在完善中[15]，尚未形成具备一定规模和成熟度较高的临床药师职业体系，因此，目前尚无临床药师会诊管理的相关规定，会诊模式只能参照2005年元卫生部颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》。这也提示临床药师在会诊工作中，应严格按照诊疗流程和规定，多角度全方位评估患者，认真完成会诊任务，尽量降低潜在医疗风险。

[1]孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊中的应用[J].中国药物应用与监测，2010，7(5)：309-311.

[2]卫生部，国家中医药管理局，总后勤部卫生部.关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知[S].卫医政发〔2011〕11号.2011-01-30.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[4]王红梅，朱深银，李欣宇，等.我院临床药师参与307例疑难病例会诊分析[J].中国药房，2015，26(8)：1134-1136.

[5]韩敏珍，严进红，刘红艳.63例临床药师参与全院会诊的分析[J].重庆医学，2012，41(35)：3754-3756.

[6]朱曼，孙艳，郭代红，等.410例临床药师会诊分析及工作模式探讨[J].中国药师，2014，17(11)：1912-1914.

[7]李莉霞，张金莲，陈伦.292例术后感染病例药学会诊分析[J].中国药师，2014，17(1)：116-119.

[8]吴海燕，张晓曼.药师参与临床会诊病例分析[J].中国医药导报，2011，8(12)：153-154.

[9]张鹏，刘瑢，文友民，等.临床药师参与临床会诊的实践与体会[J].海南医学，2012，23(2)：115-117.

[10] 李松，周舍典，陈毓强，等.102例临床药师参与临床会诊的实践及体会[J].中国医药导报，2009，6(8)：118-119.

[11] 国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[12] 赵俊，姚文，孙伟伟，等.临床药师参与“特殊使用”抗菌药物临床会诊的体会[J].中国执业药师，2012，9(2)：31-34.

[13] 汝玲.我院开展临床药学工作的现状及思考[J].中国药房，2011，22(1)：85-87.

[14] 张波，冯雷，梅丹.临床药师参与会诊的实践和分析[J].中国医院药学杂志，2014，34(2)：148-151.

[15] Zhu M，Guo DH，Liu GY，et al.Exploration of clinical pharmacist management system and working model in China[J].Pharm World Sci，2010，32(4)：411-415.