2017年北京佑安医院382 756张门诊处方点评与分析

马 燕，张长平，刘 莹

(首都医科大学附属北京佑安医院药学部，北京 100069)

门诊处方是承载患者用药信息的重要医疗文书，关系到患者的用药安全和治疗效果。处方点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关的法规、技术规范或者事先制订的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的合理性(药物选择、给药途径、用法与用量、药物相互作用及配伍禁忌等)进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制订并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，是提高临床合理用药的重要手段[1]。现对首都医科大学附属北京佑安医院(以下简称“我院”)近年来门诊处方进行点评与分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017年我院门诊开具的所有处方(不包括麻醉药品和精神药品处方)，共382 756张。

1.2 方法

药师依据药品说明书、《处方管理办法》《中华人民共和国药典》(2015年版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《医院处方点评管理规范(试行)》《新编药物学》(17版)及国内外公开出版的医药学专业书籍等，在发药窗口对每张处方进行实时点评，依据《处方点评管理规范(试行)》的表格录入数据，按照规范中的计算公式进行统计分析。

2 结果

2.1 处方点评基本情况

382 756张处方中，处方平均用药品种数为1.75种，注射剂使用率为21.38%，抗菌药物使用率为3.51%，基本药物使用率为66.32%，药品通用名使用率100%，处方平均金额为637.37元。

2.2 不合理处方类型分布

382 756张处方中，合理处方381 632张，处方合理率为99.71%。不合理处方1 124张(存在问题1 169例次)，主要为不适宜处方(占86.40%，1 010/1 169)，其次分别为不规范处方(占9.67%，113/1 169)、超常处方(占3.93%，46/1 169)，见表1。

表1 不合理处方类型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 我院门诊处方点评基本情况

处方基本指标是衡量处方合理性的重要数据。2017年我院门诊处方中，处方平均用药品种数为1.75种，符合世界卫生组织针对发展中国家医疗机构制定的门诊处方平均用药品种数为1.6～2.8种的要求[2]。注射剂使用率为21.38%，符合医疗机构注射剂的使用率为13.4%～24.1%的标准[2]。抗菌药物使用率为3.51%，符合原卫生部要求的门诊抗菌药物使用率应低于20%的标准，这与我院是肝病专科医院有关，我院主要应用抗病毒药和肝病辅助用药，抗感染药的应用相对较少。我院自2008年起全部实行电子处方，故处方通用名使用率为100%。处方平均金额为637.37元，这与大多数抗病毒药价格昂贵有关，而且肝病是慢性病，医师开具处方时会适当延长处方用药时间。本调查结果显示，我院门诊处方基本指标较为合理。

3.2 我院门诊不合理处方类型分布

由表1可见，我院门诊不合理处方主要为用药不适宜处方，其中又以适应证不适宜和用法与用量不适宜处方居多，这2个方面是目前我院门诊处方存在的主要问题，须重点加以关注和解决。

3.2.1 不规范处方：2017年我院门诊不规范处方中，用法与用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的处方最多，其他包括缺少医师签名或处方中未写临床诊断以及药品超剂量使用未注明原因和再次签名。例如，医师在给患者开具胰岛素的处方中写“遵医嘱”或写“PRN”，使患者不明确胰岛素的具体用法，不利于控制血糖，严重时有可能危及生命。我院皮肤感染门诊广泛使用盐酸伐昔洛韦分散片治疗生殖器疱疹，该药说明书中的用法与用量为1次0.3 g，1日2次，餐前空腹服用；而美国疾病控制与预防中心的生殖器疱疹治疗指南中指出，应用伐昔洛韦治疗生殖器疱疹的剂量为1次0.5 g，1日2次或1次1 g，1日1次[3]。我院盐酸伐昔洛韦分散片的规格为0.3 g/片，故医师开具的处方用法通常为1次0.6 g，1日2次，该用法超出药品说明书的使用范围，需要医师再次签名。杜绝不规范处方的发生需要医师在开具处方时细心认真，不要有缺项漏项。

3.2.2 用药不适宜处方：(1)适应证不适宜。例如，孟鲁司特钠片的适应证为哮喘的预防和长期治疗，而处方中的诊断为“咳嗽”。孟鲁司特钠为高效的白三烯(leukotrienes，LT)受体拮抗剂，LT是导致哮喘的主要炎性介质之一[4]，而孟鲁司特钠治疗咳嗽的病因不明，故诊断为“咳嗽”而开具孟鲁司特钠视为不合理处方。(2)遴选药品不适宜。例如，处方中的诊断为“发热”，开具阿司匹林肠溶片，规格为100 mg，用法为1日1次，1次1片。阿司匹林是最早发现的乙酰水杨酸类药物之一，药理作用为解热、镇痛及抗凝等[5]，剂量为100 mg的阿司匹林主要具有抗凝作用，用于解热镇痛的剂量应为500 mg，故诊断为“发热”而开具规格为100 mg的阿司匹林片1日1次，1次1片应视为不合理处方。目前并不常用阿司匹林退热，可以选用对乙酰氨基酚或布洛芬对症处理。(3)药品剂型或给药途径不适宜。例如，聚乙二醇干扰素α-2 a注射液(派罗欣)为长效干扰素，用法应为1周1次，皮下注射，不应为肌内注射。因为该药皮下注射后能缓慢吸收，药效可维持1周，如果采用肌内注射，则会加快药物的吸收，达不到预期的治疗效果。发生上述问题的原因可能与医师录入处方时对药物用法的选项选择错误，没有认真审核有关。(4)用法与用量不适宜。例如，诊断为“鼻窦炎”，开具阿奇霉素分散片，规格为0.25 g，用法为1日3次，1次0.25 g。阿奇霉素的正确用法应为3 d疗法或5 d疗法，即1日1次，1次0.5 g(2片)，连续服用3 d；或者首日服用0.5 g(2片)，第2—5日1日1次，1次0.25 g(1片)。再如，心绞痛患者使用速效救心丸，用法应为含服，以快速起效达到迅速缓解心绞痛的目的，而处方中出现口服的用法，若单纯口服该类药物会影响其吸收速度和生物利用度[6]。(5)联合用药不适宜。例如，头孢克肟与阿莫西林联合治疗上呼吸道感染，两者均属于β-内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，联合用药不能增加疗效，反而会因竞争作用靶位而降低抗菌疗效。(6)重复用药。例如，诊断为“发热”，处方

同时开具了布洛芬缓释胶囊和对乙酰氨基酚混悬滴剂。布洛芬缓释胶囊属于非甾体解热镇痛药，具有解热、镇痛和抗炎作用，对乙酰氨基酚混悬滴剂属于单纯的解热镇痛类药物，两者药理作用相似，联合应用属于重复用药，不能增加疗效，反而会增加胃肠道不良反应[7]。为避免用药不适宜处方的发生，医师应熟练掌握药物的分类、适应证及用法与用量等，开具处方时应细心认真，药师也应严格把关。

3.2.3 超常处方：(1)无适应证用药。例如，诊断为“上呼吸道感染”，处方开具头孢呋辛酯片，规格为0.25 g/片，口服，1日2次，1次1片。90%的上呼吸道感染为病毒所致，只有极少数的患者为细菌感染，若无细菌感染指征，无需应用抗菌药物[8-9]。(2)无正当理由超说明书用药。例如，诊断为“结膜炎、巨细胞病毒感染”，需要散瞳，处方开具注射用更昔洛韦(50 mg)，用法为“冲洗”，而该药说明书中的用法为静脉滴注；某患者行膀胱镜检查，处方开具注射用盐酸吡柔比星(10 mg)，用法为“冲洗”，而该药说明书中的用法为动脉、静脉或膀胱内注射，上述情况均属于超说明书用药。

本调查结果显示，我院门诊处方还存在很多不合理的地方，还需不断改进：(1)改进处方点评的模式。应加强审方中心的建设，加强医院信息系统功能，设置每种药品的用法、用量、给药途径、给药频次及配伍禁忌等，对不合理处方给予预警提示，显示相关的提醒及合理化的建议，保证交到患者手中的处方是合理的[10-11]。(2)加强处方的管理工作，完善处方点评制度。处方是医师对患者进行临床用药的重要依据，具有法律效力[12]。医院药学部门应开展处方点评工作，定期将点评结果进行汇总分析，及时通过院内网站和医院药讯等渠道通报给医师，同时将问题上报给相关职能部门，并与医师的绩效考核挂钩[13]。(3)医师和药师都应加强业务学习，提高业务水平；医院应对医师和药师进行定期培训，药师与医师之间也应加强互相交流[14]，以保证患者用药安全、有效、经济。(4)临床药师深入临床，定期将处方点评结果进行汇总，发现问题及时反馈给临床医师，以保证临床用药的合理性。

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