凶险性前置胎盘腹主动脉球囊阻断下剖宫产术子宫切除的相关影响因素及母婴结局研究

王恒宇 何明祥 漆洪波

摘 要：目的 探討凶险性前置胎盘腹主动脉球囊阻断下剖宫产术子宫切除相关影响因素，并分析对母儿结局的影响。方法 选择2015年2月～2017年7月在重庆医科大学附属第一医院因诊断为凶险性前置胎盘而行腹主动脉球囊阻断下剖宫产术的产妇146例，观察组为切除子宫的产妇共22例，对照组为未切除子宫的产妇共124例。对临床资料进行分析，采用非条件Logistic回归分析子宫切除的相关影响因素。结果 术后行子宫动脉栓塞是子宫切除的保护因素（B值-1.968，OR 0.355，95%CI 0.239～0.528），而人工流产次数（B值0.929，OR 1.307，95%CI 1.054～1.655）和胎盘植入情况（B值1.622，OR 1.204，95%CI 1.103～1.305）是其危险因素，均与子宫切除密切相关（P<0.05）。观察组术中出血量、输血量大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组手术时间、住院日长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后转入ICU率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者1 min Apgar评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 人工流产次数、胎盘植入情况是评估能否保留子宫的重要因素。需要切除子宫者术中出血量大，术后需转入ICU治疗几率高，对新生儿结局无广泛影响。

关键词：凶险性前置胎盘；腹主动脉球囊阻断；子宫切除；母婴结局

中图分类号：R719.8 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.016

文章编号：1006-1959（2018）08-0049-04

The Influencing Factors of the Hysterectomy for Cesarean Section under the Blocking of the Dangerous Placenta Previa Placenta and the Results of Mother and Child

WANG Heng-Yu，HE Ming-Xiang，QI Hong-Bo

（Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of hysterectomy for cesarean section under the risk of dangerous placenta previa placental aortic balloon occlusion，and to analyze the effect on mother and child outcome.Methods 146 women who underwent abdominal cesarean section with abdominal aorta balloon obstruction were selected from February 2015 to July 2017 in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University for diagnosis of dangerous placenta previa.The observation group was a total of 22 cases of maternal uterus resection，and the control group was a total of 124 cases without uterus resection.The clinical data were analyzed and non-conditional Logistic regression was used to analyze the relevant factors of hysterectomy.Results Postoperative uterine artery embolization was a protective factor for hysterectomy（B value-1.968，OR 0.355，95% CI 0.239-0.528），while the number of abortions （B value 0.929，OR 1.307，95% CI 1.054-1.655）and Placenta implantation（B value 1.622，OR 1.204，95% CI 1.103 to 1.305）was a risk factor and was closely related to hysterectomy（P<0.05）.The blood loss and blood transfusion volume in the observation group were greater than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The time of operation and the length of hospital stay in the observation group were longer than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The rate of ICU transfer in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 1-minute Apgar score of the observation group was lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The number of abortions and placenta accreta are important factors in evaluating uterine retention.The patients who needed hysterectomy had a large amount of bleeding during operation and had a high chance of transferring to ICU after operation，which had no extensive influence on the neonatal outcome.

Key words：Dangerous placenta previa；Abdominal aortic balloon occlusion；Hysterectomy；Mother and child outcome

近年来，随着国家计划生育政策的改变，越来越多的凶险性前置胎盘出现在产科医生面前。因胎盘附着于前次手术瘢痕部位，胎盘粘连、胎盘植入发生率高，可引起致命性大出血。腹主动脉球囊阻断术最早应用于盆腔外科手术，因其可有效减少术中出血而逐渐应用于产科领域[1，2]。面对腹主动脉球囊阻断下剖宫产术能否保留子宫这一问题，本文采用回顾性方法来分析凶险性前置胎盘腹主动脉球囊阻断下剖宫产术子宫切除相关影响因素及对母婴结局的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2015年2月～2017年7月于重庆医科大学附属第一医院因诊断为凶险性前置胎盘而行腹主动脉球囊阻断下剖宫产术的产妇146例为研究对象，均为单胎计划性剖宫产，本研究经医院伦理会批准。其中将剖宫产术中行子宫切除的22例产妇作为观察组，未行子宫切除的124例產妇作为对照组。判定及诊断标准：凶险性前置胎盘的诊断标准需满足“三前”：前次剖宫产、前置胎盘、胎盘附着于子宫前壁剖宫产瘢痕处。依据术中所见及术后病理报告，将胎盘植入情况分为无明显胎盘植入、胎盘粘连、胎盘植入子宫浅肌层、胎盘植入子宫深肌层、穿透性胎盘植入，依次赋值0～4分。排除标准：①因其他原因需切除子宫者，如合并妇科肿瘤、盆腔感染等；②孕妇患有各种合并症和并发症，如严重感染、子痫前期（重度）、子痫、急性脂肪肝、急性胰腺炎、哮喘、心肺功能不全者；3不同意参与此次研究者。

1.2方法 剖宫产术前，于左股动脉穿刺置入球囊至肾动脉远端的腹主动脉，造影证实其位置良好后，由产科医师行剖宫产术。术中在胎儿娩出的同时，立即向球囊内注入生理盐水10～15 ml阻断腹主动脉血流，继续剖宫产手术操作。术中使用宫缩剂、宫腔填塞、子宫压迫缝合、结扎盆腔血管等止血方法，以上治疗无效或预判无效时，由主刀教授决定行术后子宫动脉栓塞术或即刻行次全子宫切除术。术中每20 min需解除腹主动脉阻断一次，并监测患者双侧足背动脉搏动及双足皮温。

1.3观察指标 收集两组产妇年龄、分娩孕周、孕产次、前两次剖宫产例数、人工流产次数、胎盘植入评分、术后行子宫动脉栓塞例数，以及新生儿性别、体重、身长等指标，分析观察组和对照组的基本情况。收集两组母儿结局指标：术中出血量、输血量、手术前后血红蛋白差、手术时间、术后转入ICU例数、住院日，手术并发症、产褥感染、尿潴留、腹壁切口愈合不良的发生例数，以及新生儿Apgar评分、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿高胆红素血症、新生儿转入NICU等指标，分析两组母儿结局。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料用（x±s）表示，组间差异比较采用成组t检验；计数资料用（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。子宫切除影响因素研究采用非条件Logistic回归计算各变量比值比（OR）和95% CI，筛选出可能导致子宫切除发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较 观察组人工流产次数多于对照组，胎盘植入评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。对照组中术后行子宫动脉栓塞的比例高于观察组，差异具有统计学意义（P<0.05）。其余指标两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2非条件Logistic回归分析 将分娩孕周、孕产次、前两次剖宫产、人工流产次数、胎盘植入评分、术后行子宫动脉栓塞、新生儿性别、体重、身长等因素进入回归方程分析，筛选子宫切除的影响因素。结果显示：术后行子宫动脉栓塞是子宫切除的保护因素（P<0.05）；而人工流产次数越多、胎盘植入评分越高，发生子宫切除的风险则越高，均是子宫切除的危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3两组妊娠结局比较 观察组术中出血量、输血量大于对照组，手术时间、住院日长于对照组，术后转入ICU率高于对照组，1 min Apgar评分低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。其余指标两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

国家“二孩”政策的实施，必然带来大量前次剖宫产再次妊娠的临床病例，其中不乏胎盘附着于子宫瘢痕的前置胎盘——凶险性前置胎盘。前置胎盘发生时，胎盘异常附着于子宫下段，绒毛易植入有缺陷的蜕膜基底层，甚至子宫肌层；若子宫切口或人工流产术损伤的子宫壁在愈合过程中形成大量肉芽组织和过度纤维化，则会导致瘢痕改变和功能缺失，更增加了胎盘植入的风险[3]。因此，凶险性前置胎盘合并胎盘植入、甚至是穿透性植入，是导致难治性产后出血的主要原因[4]。腹主动脉球囊阻断术可暂时阻断盆腔血供，在植入的胎盘剥离、大量血窦开放时能有效减少出血，给产科医师以清晰无血的手术视野来完成各种手术操作，减轻麻醉医师对生命体征的管理压力，改善患者预后[5]。

术前评估胎盘植入的面积、深度、与子宫瘢痕以及周围器官的关系尤为重要，目前主要依靠影像学技术如超声、磁共振完成，但都难以完成对胎盘植入的准确诊断和分级[6，7]，确切的诊断尚需依据术中所见及术后病理证实。胎盘植入的程度不同，术中表现各异：①无明显胎盘植入：胎盘、胎膜自然剥离，娩出基本完整，胎盘附着面无渗血，解除腹主动脉阻断后无活动性出血；②胎盘粘连：胎盘、胎膜自然剥离不完全，行人工剥离基本完整，解除腹主动脉阻断后胎盘粘连面有渗血，予局部缝扎止血，胎盘娩出后见母面粗糙；③胎盘植入子宫浅肌层：胎盘人工剥离欠完整，植入面渗血明显，清理宫腔残余胎盘、胎膜后于多处缝扎，宫腔纱条或宫腔球囊压迫止血，解除腹主动脉阻断后胎盘附着面有活动性出血，行双侧子宫动脉上行支及子宫动脉卵巢交通支结扎，或评估需行子宫动脉栓塞；④胎盘植入子宫深肌层：胎盘剥离不完全，人工剥离困难，剥离面出血明显，止血困难，强行保留子宫可能危及生命，评估需行子宫切除术；⑤穿透性植入：见子宫表面血管丰富，或胎盘穿透性植入于宫颈、阴道壁、膀胱浆膜层或肌层，组织分界不清，人工剥离胎盘困难，剥离面出血凶猛，瞬间出血量超过1000 ml，为挽救患者的生命行子宫切除术[8]。本研究中，切除子宫组的胎盘植入评分高于未切除组，胎盘植入情况也证实为子宫切除的危险因素。因此，准确判断胎盘植入情况是评估能否保留子宫的重要环节。

患者曾行人工流产的次数可作为评估能否保留子宫的参考因素。本次研究结果显示，切除子宫组的人工流产次数多于未切除子宫组，且人工流产次数为子宫切除的危险因素。多次行人工流产的患者，在既往手术中如有损伤子宫内膜或肌层、损伤修复不全、术后感染、甚至引起宫腔粘连者，都可引起妊娠后子宫蜕膜发育不良或缺如，导致前置胎盘、胎盘粘连、甚至胎盘植入的发生[9]。人工流产次数不仅与胎盘植入发生的概率相关，而且与植入发生的面积、深度相关，因而可以解释与子宫切除的概率也相关[10]。

综上所述，患者既往人工流产次数、术前术中评估胎盘植入情况，是评估能否保留子宫的重要因素。需要切除子宫者术中出血量大，术后需转入ICU治疗几率高，新生儿结局与未切除子宫者无明显差异。

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收稿日期：2017-12-5；修回日期：2017-12-12

编辑/杨倩