抗凝血酶—Ⅲ在易栓症的应用

韦丽淑 冯金 吴良燕

摘 要：易栓症已由一种罕见的遗传性疾病转变为多发病。随着临床相关易栓症筛查的广泛开展，AT-Ⅲ在易栓症中的研究也越来越深入和系统。

关键词：AT-Ⅲ；易栓症；血栓性疾病；AT-Ⅲ缺陷；易栓症筛查

中图分类号：R55；Q553 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.013

文章编号：1006-1959（2018）08-0039-04

Application of Antithrombin-Ⅲ in Thrombotic Disease

WEI Li-shu，FENG Jin，WU Liang-yan

（Department of Laboratory，Liutie Central Hospital，Liuzhou 545007，Guangxi，China）

Abstract：Thrombotic disease has changed from a rare hereditary disease to a frequent disease.With the development of clinical screening for thrombotic disorders，the research of AT- Ⅲ in thrombotic disorders is more and more thorough and systematic.

Key words：AT-III；Susceptibility to Thrombosis；Thrombotic disease；AT-III defects；Screening for susceptibility to Thrombosis

生理情況下，机体的凝血和抗凝反应保持动态平衡。当抗凝血系统的某些因子的数量和功能出现异常时，可影响凝血-抗凝系统失衡而出现出血和血栓的形成。抗凝血酶-Ⅲ又叫AT-Ⅲ，是人体血浆主要的抗凝物质，在血浆中承担56%～70%的抗凝血酶活性[1]，其含量的降低与人体的多种疾病有密切的联系，因此AT-Ⅲ的测定在临床疾病中是个重要的检测指标。

1 AT-Ⅲ的合成与分子结构与功能

AT-Ⅲ是由肝脏和肺、肾、心、脑、血管内皮细胞，巨核细胞合成[2]。是凝血酶及因子IXa，Xa，XIa等含丝氨酸蛋白酶的抑制物。AT-Ⅲ是一单链糖蛋白，分子量为58.2 Ku，位于1号染色体长臂（1q23-25），长约13.5kb，包括7个外显子和6个内含子。含有432个氨基酸残基。正常的血液循环中AT-Ⅲ有两种形式：α-AT-Ⅲ，和β-AT-Ⅲ。α-AT-Ⅲ占90%，β-AT-Ⅲ占10%，β-AT-Ⅲ对凝血酶的抑制作用是α-AT-Ⅲ的300倍[3]。AT-Ⅲ有两个功能区，一个是位于N端的肝素结合区，一个是位于C端的反应位点，可以和凝血酶活性中心的Ser结合，在肝素的作用下，AT-Ⅲ灭活凝血酶和因子Xa的速度分别提高1000倍和3500倍。当AT-Ⅲ为正常水平的75%时，需达到相当于100%的AT-Ⅲ活性时灭活丝氨酸蛋白酶的能力，肝素量增加1倍。AT-Ⅲ活性低于正常水平的50%时，肝素量应增加5倍，AT-Ⅲ降低可导致肝素耐药的发生[4]。

2 AT-Ⅲ的测定方法

AT-Ⅲ的检测方法分为两大类：抗原的测定和活性的测定。AT-Ⅲ抗原浓度测定，传统的电子免疫扩散技术和辐射免疫扩散技术由于费时费力而逐渐退出常规检测。乳胶增强免疫比浊法是目前测定AT-Ⅲ抗原浓度测定的最常用方法。AT-Ⅲ活性方法有凝胶空斑法和发色底物法。空斑法价格低廉，但操作繁琐、准确性差、重复性差，故临床很少应用。采用发色底物法此方法操作简便，准确性、特异性均较高，且易实现自动化分析，由于近年来国产试剂的发展，大幅降低了临床检测费用，该方法在临床研究中应用越来越广泛[5]。

3 AT-Ⅲ在血栓性疾病中的应用

3.1与心肌梗死的关系 冠心病并发AMI与血液高凝状态有一定的关系，动脉粥样硬化可使血管内皮细胞大量受损，从而使凝血系统激活，AT-Ⅲ消耗增多，使AT-Ⅲ活性减低[6]。在不同类型的冠心病，AT-Ⅲ的浓度减低的程度不尽相同。其活性降低的程度与疾病的进程和轻重有息息相关，急性心梗的患者AT-Ⅲ活性明显的低于不稳定的心绞痛和稳定的心绞痛，因此监测AT-Ⅲ活性变化种可以用来鉴别各种冠心病的敏感指标[7]。研究发现 CHD 患者 AT 活性在无梗死时已较常人下降，急性心梗发作时AT下降尤其显著，未存活者则AT活性多严重下降[8]。戴西艳[9]的报道81例AMI患者血浆AT-Ⅲ活性与184例健康人进行比较，结果显示AMI组AT-Ⅲ活性（61.4%±21.3%）明显低于健康人组AT-Ⅲ活性（106.4%±19.7%），有非常显著性差异（P<0.01）。急性心肌梗死时，AT-Ⅲ可作为心梗保守治疗或PCI术后治疗的动态观察，以评价AMI的治疗效果及判断预后[10]。

3.2与脑梗死的关系 脑梗死是由多种原因引起，发病率高、致残率高和致死率高，已严重危害人民群众的身体健康。张淑敏[11]对100例脑梗死患者与健康对照组60例检测分析，脑梗死患者组AT-Ⅲ（80.01±11.31）%明显低于对照组的（100.1±11.8）%， 差异有统计学意义（P<0.05）。Soare等[12]的报道显示脑卒中急性期血浆ATⅢ活性明显降低。韩玉霞等[13]对脑梗死组患者和正常健康人组同时用发色底物法进行AT-Ⅲ检测，结果显示，急性脑梗死组AT-Ⅲ活性均值为83.0%，明显低于正常健康人的100.3%（P<0.01）。有研究发现，AT-Ⅲ含量与脑梗严重程度有关，疾病越重，含量越低，能够在一定程度上预测脑梗死程度[14]。

3.3与血栓栓塞性疾病的关系 血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。静脉血栓栓塞症有原发性和继发性两种危险因素。原发性因素是由于抗凝物质的基因变异引起的造成的AT、蛋白C、蛋白等的缺乏，可引起血栓的反复发生。继发因素可由肿瘤、手术、骨折、烧伤、感染等引起。目前已知造成AT-Ⅲ缺陷的遗传基因突变有250余种， AT-Ⅲ缺陷者较正常群发生VTE的风险大大增加。国内现有的一些PTE的流行病学资料显示：中国人群可能更倾向于抗凝血系统的改变：AT（antithrombin，AT）缺陷、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等[15，16]。相关报道显示，遗传性AT缺乏症在静脉血栓栓塞症患者中的发生率明显高于遗传性蛋白C、蛋白S缺陷症等[17]。AT缺乏患者发生静脉血栓的风险明显增加，在已知的遗传易栓因素中，AT缺乏患者发生VTE的风险最高，是正常人的5～20倍，同时AT缺乏患者在无其他后天危险因素的情况下发生VTE的危险性也较高。在50岁时，50%的AT缺乏患者都发生过VTE[18]。遗传性AT缺陷症在人群中的发病率为2/104～5/104，而在静脉血栓患者中的发病率高达1%～8%[19]。最近Zhu等[20]的大样本病例对照研究表明，中国汉族普通人群中由分子遗传学方法确诊的遗传性AT缺乏者比例为0.08%，遗传性PS缺乏者比例为0.056%，遗传性 PC缺乏者比例为0.29%。

3.4与肾脏疾病的关系 肾脏疾病中与血栓相关的疾病类型包括急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎、肾病综合症、狼疮性肾炎、急性肾功能衰竭等。静脉血栓是肾病综合症常见的并发症。肾病综合症时，由于肾小球滤过膜的损伤，导致大量蛋白尿的发生，AT-Ⅲ由于分子量较小容易随同其它蛋白一同丢失，造成体内AT量的不足，又因为其他的凝血因子分子量较大，不易从尿中排出，这样就使血液中的凝血系统加强，而抗凝系统减弱就加大了血栓形成的风险。另一方面由于肾脏疾患造成肾血管内皮细胞损伤后，通过激活内外援凝血系统，AT加速中和和灭活丝氨酸蛋白酶和凝血因子，使凝血酶不断的被消耗，使其浓度降低，也是血栓形成风险增加。肾脏疾病患者血栓形成血栓栓塞是肾病综合征（Ns）常见并发症，肾病综合症患者血浆AT-Ⅲ浓度与病理类型有关，局灶节段性肾小球硬化（FSGS），微小病变（MD）血浆AT-Ⅲ浓度较慢性肾综（MN）下降显著。有文献报道AT-Ⅲ水平下降，Ns患者静脉血栓栓塞发生率高达40%[21]。

3.5AT-Ⅲ与DIC的关系 弥散性血管内凝血（DIC）指某些致病因子激活凝血因子、血小板，导致微循环中广泛的微血栓形成。DIC时由于凝血酶的产生，AT-Ⅲ被持续消耗，又由于中性粒细胞释放的弹力酶降解，使其浓度减低。据报道，在早期的DIC中约有94%的患者血浆中AT-Ⅲ活性下降[22]。有研究发现，AT的变化与DIC严重程度相关[23]。临床上常采用AT与肝素合用，即可减少肝素用量又可以增加抗凝疗效。因此，AT-Ⅲ檢测在诊断DIC及DIC治疗监测有较高的参考价值。有研究表明单独AT-Ⅲ或PT可诊断脓毒症DIC，显示脓毒症患者AT-Ⅲ水平与ISTH 评分相关，表明患者凝血功能越差，ISTH评分越高，AT-Ⅲ水平越低，提示 AT-Ⅲ水平可以反映脓毒症患者凝血功能的异常程度，甚至可以帮助区分显性及隐性 DIC[24]。

4 AT-Ⅲ应用的局限性

除了AT-Ⅲ，与血栓形成相关的因素还有很多：有文献报道[25]表明，红细胞参数是影响血液粘稠度，流动性的指标。由于红细胞的聚集，红细胞数量的增加以及变形能力的下降导致全血黏度增加；在流动条件下，红细胞能促进血小板的粘附和聚集，从而有利于血栓的形成。血小板也是血栓形成的一个主要因素，研究发现血小板平均体积越大，那么血小板之间聚集的面积就越大，则容易形成血栓。1965年国外学者Egeberg最先发现AT缺陷与静脉血栓形成有关，此后陆续发现PC、PS等抗凝蛋白缺陷也可引起血栓形成[26]。高同型半胱氨酸血症在普通人群中的患病率为5%～10%，而在VTE患者中的患病率为18%[27]。Hs-CRP能释放组织因子，其含量增高造成机体纤溶，凝血系统激活，最终导致血栓形成。另外，血栓的形成还与血小板的数量，聚集功能增高，纤维蛋白原的增高，血管内皮的损伤，血液流动缓慢和停滞，血浆粘度增高，纤溶活性降低，血浆中蛋白质脂类增多等因素有关。目前认为白细胞参与血栓形成也已受到广泛重视。其次AT-Ⅲ的含量受到一些药物的影响，如口服黄体酮类药物和华法令等抗凝药物，也会导致AT-Ⅲ活性升高，而口服避孕药常会导致AT-Ⅲ消耗性增加。不同年龄的AT-Ⅲ含量也有差异，新生儿的含量较低。妇女在妊娠时含量也会降低。

5 结论

AT-Ⅲ是抗凝系统的主要天然抗凝物质，对维持凝血-抗凝平衡起到重要的作用。AT-Ⅲ的降低可导致凝血的加强和抗凝的减弱，重者导致血栓的形成。目前研究表明易栓症有很强的遗传倾向，而且越来越多的易栓症相关遗传缺陷被鉴定出来，主要包括AT-Ⅲ的缺陷，PC，PS，FV基因Leiden突变和凝血酶基因2010突变。长期以来的基础与临床证实，AT-Ⅲ缺乏是易栓症遗传性危险因素之一，在亚裔人群中尤为突出。现今，易栓症已由一种罕见的遗传疾病转变为多发病，易栓症与其他临床综合症已成为近年来研究的热点。随着临床相关性易栓症筛查在临床越来越广泛的开展，AT-Ⅲ的研究也越来越深入。200多种基因突变及治病机理已被发现，AI-Ⅲ基因突变子的类型与临床易栓症形成的严重程度有关。目前为止，AT-Ⅲ缺乏着尚无根治方法，所以早期诊断预防尤为重要。所以不仅通过对其活性的检测，同时希望AT-Ⅲ基因分析和家族调查能够和易栓症筛查一样得到重视并积极开展，对不同危险因素进行评估以指导预防和治疗。由此可见血栓的形成是多种因素共同作用的结果，因此AT-Ⅲ检测作为血栓性疾病的常规项目还存在局限性，必须结合确证实验影像学的结果。

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收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-11

編辑/成森