基因检测开启卵巢癌精准防治新时代

潘锋

由中国妇女发展基金会主办的“‘检爱·遇见未知的自己BRCA卵巢癌慈善关爱项目终期数据发布暨总结会”2018年3月6日在北京举行。中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员、北京协和医院妇产科副主任向阳教授在接受记者采访时说，“检爱·遇见未知的自己”BRCA卵巢癌慈善关爱项目（以下简称“检爱项目”）将基金会、妇科肿瘤专家团队、医疗机构和企业有机结合在一起，为卵巢癌患者提供了慈善援助，有力推动了我国妇科肿瘤学的发展，是我國妇科肿瘤领域一次有意义的公益尝试。检爱项目还证明我国卵巢癌患者中约有1/4携带BRCA1或BRCA2基因致病性胚系突变，患者和高危人群适时进行BRCA基因检测，有助于指导卵巢癌的精准治疗和预防。

基因突变是重要致病因素

向阳教授介绍说，卵巢癌是女性恶性肿瘤第一大杀手，卵巢癌死亡率居我国妇科恶性肿瘤首位，由于其发病原因尚不明确且缺乏有针对性的早筛手段，约70%的卵巢癌患者在初诊时已是晚期，延误了最佳治疗时机。卵巢癌防治成为近年来妇科肿瘤治疗学面临的最大的挑战。虽然卵巢癌发病机制至今仍不完全清楚，但在目前已知的高危因素中，BRCA基因致病性胚系突变是卵巢癌发病的主要因素之一。

向阳教授解释说，人体细胞每时每刻都可能发生变异，如果细胞的遗传物质DNA受到损伤，细胞将会异常增生形成癌细胞，但机体同样存在着修复机制，可以修复受损的DNA以防止细胞异常增生。研究发现，同源重组通路是重要的修复机制之一，在这个机制中，BRCA基因发挥着重要的作用。BRCA基因是抑癌基因，可以帮助人体修复受损的DNA，防止细胞的异常增生从而避免肿瘤的发生。

研究发现，通常女性卵巢癌的发病风险为1.4%，即约每70个女性在一生中有一人可能罹患卵巢癌。但是如果BRCA基因发生突变无法修复受损的DNA，女性发生卵巢癌或乳腺癌的风险将陡然升高。BRCA基因有BRCA1和BRCA2，如果确定女性BRCA1基因突变，则发生卵巢癌的机会增加到39%，确定BRCA2基因突变，则发生卵巢癌的机会增加到11%，因此BRCA基因突变是卵巢癌高危因素明确的标志物。BRCA基因检测不仅对高危人群预防卵巢癌有非常重要的意义，而且还可为卵巢癌患者临床治疗方法选择和预后判断提供重要科学依据。

向阳教授介绍，中国妇女发展基金会发起的检爱项目已于2017年2月24日启动，历时近1年。1091例卵巢癌患者递交了申请，符合条件者1009人，最终共为983例患者免费提供了基于白细胞的BRCA基因二代测序，样本来自中山大学附属肿瘤医院等全国14个城市的24家医院，具有一定的代表性。卵巢癌分为不同组织类型，最常见和死亡率最高的是上皮性卵巢癌，入组的983例患者全部都是上皮性卵巢癌。研究人员使用二代测序多基因panel 检测胚系遗传致病突变，检测共覆盖了51个基因，其中包括与遗传性卵巢癌或乳腺癌密切相关的19个基因和32个其他遗传性肿瘤相关基因，平均测序深度371X，比较精准，样本质量控制在预期内。

1/4患者BRCA阳性

向阳教授介绍了983例卵巢癌患者的检测数据和分析结果：没有BRCA基因突变的671例，占68.3%，这些患者的BRCA基因或肿瘤基相关基因检测呈阴性。存在BRCA基因突变的共244例，占24.8%，即1/4的患者存在BRCA基因致病性胚系突变。其中BRCA1基因突变174例，占17.7%，这一突变使卵巢癌发生风险增加到近40%；BRCA2基因突变68例，占6.9%；BRCA1+ BRCA2基因突变2例，占0.2%。此外还发现45例同源重组相关基因突变的病人，即BRCA基因之外的其他与遗传性卵巢癌相关的基因，占4.6%。发现23例与肿瘤相关其他基因突变，占2.3%，BRCA基因之外基因突变阳性患者共68例，占6.9%，即这6.9%的患者的基因突变很可能与卵巢癌发生有关。

研究人员还对检测所得到的肿瘤突变谱数据与国际上已发表的数据进行了比较，BRCA基因突变和其他HRR基因突变占比与已发表数据基本一致。公开文献报道为45%～55%，检爱项目数据为53%左右，MMR基因突变占比低于已发表的数据。983例上皮性卵巢癌患者真实数据验证了在中国妇女上皮性卵巢癌患者中，总体的肿瘤突变谱和国际发表的突变谱基本一致。BRCA基因突变还与卵巢癌病理类型有关。卵巢癌病理类型分为高级别浆液癌、透明细胞癌和黏液性肿瘤等。在高级别浆液癌患者中，BRCA1突变携带者更多，发病年龄也更年轻。在所有患者中高级别浆液性卵巢癌BRCA阳性的比例达到29.7%，而在透明细胞癌和黏液性癌中BRCA阳性的检出率较低，分别为1.6%和3.3%。

向阳教授说，基因突变可能是点突变，也可能是整个框架的移位或是大片段重排。通过对BRCA致病突变类型分析发现，在BRCA基因致病突变中最常见的是移码突变（62.2%），另外还有无义突变（24.4%）、可变剪切突变（9.8%）、大片段重排（1.6%）和错义突变（2%）。对仅检出的致病不明的突变分析，主要是错义突变（84%），其他是可变剪切突变（6.7%）、移码突变和无义突变（2.5%），框内缺失突变和内含子突变（6.7%）。

向阳教授说，一代测序技术在基因的检测深度和广度方面有局限性，二代测序技术通量更高，覆盖的基因更多更广。BRCA基因突变有点突变，小片段插入/缺失或大片段重排，一代测序技术仅能够检测点突变和小片段插入/缺失，二代测序技术则可以对所有的BRCA基因突变进行检测，因此二代测序技术是目前最全面可靠的检测BRCA各种类型突变的方法，包括可检测大片段重排和可变剪切位点突变，这将有助更加全面地了解BRCA基因突变的类型。美国NCCN指南特别强调了BRCA检测的重要性，并要求BRCA突变检测应采用FDA批准的检测方法或者在CLIA认证实验室中开展。

向阳教授强调，虽然BRCA基因是一个非常重要的与卵巢癌发生相关的基因，但卵巢癌发生并非仅仅与BRCA基因突变有关。检爱项目同时对BRCA基因之外的肿瘤致病基因进行检测，旨在发现其他与遗传性卵巢癌/乳腺癌相关的其他基因突变。研究发现，可能与遗传性卵巢癌/乳腺癌发生相关基因有：MMR错配（林奇综合征），如MLH1、MSH2等，美国NCCN指南推荐的家族遗传综合征，如TP53、PTEN和STK11等，以及NCCN指南推荐的可考虑RRSO预防性手术的指针基因，如BRIP1、RAD51C等。这些基因与遗传性卵巢癌的关系值得进一步深入研究。

在所有检测的上皮性卵巢癌患者中，存在BRCA致病突变的为24.8%，另外还有9.2%的患者被检出致病不明突变（VUS），即这些患者存在可能与遗传性卵巢癌发生相关的肿瘤基因。这一个发现使全部致病基因的检测率提高了6.9%，共有31.7%的患者携带基因致病突变，高于24.8%的仅BRCA基因致病突变。向阳教授强调，如上皮性卵巢癌患者只检测BRCA基因而不进行全面的多基因检测，可能至少会漏掉约7%的遗传性卵巢癌家族。BRCA基因以外的基因突变数据解读需要临床累积更多的家族史病例，建立中国人群更完善的数据库。对于检出同时存在2个或者2个以上致病突变的患者，值得进一步收集患者完整的家族史并进行遗传咨询的相关分析。

开启妇科肿瘤精准治疗新时代

向阳教授说，由于部分卵巢癌与遗传相关，因此通过追源对患者的家族和后代进行基因检测，采取早期干预和预防措施使它不发病，或者即使发病也能早期发现并进行靶向治疗，取得好的治疗效果。如BRCA阳性多集中在有肿瘤家族史的家庭中，而其他遗传性肿瘤相关的HR基因则更多发生在散发的卵巢癌中，这为遗传性肿瘤的科研提供了一个新的思路。通过随访可以得到阳性突变患者的治疗信息，得到BRCA阳性和BRCA以外与肿瘤相关的基因突变患者对于铂类治疗和PARP抑制剂短期的缓解和长期获益数据，这将有助提高临床疗效的深入研究。

向阳教授说，在风险评估方面，普通人群中BRCA基因检测有助于鉴别罹患卵巢癌风险高的女性患者，并且能够帮助这些人群和其家属提前制定预防策略。目前指南推荐根据家族史或在已知祖先具有突变基因的人群中进行基因检测（如德裔犹太人后裔）。通过分析入组患者临床信息发现501例患者有卵巢癌家族史，占51%，没有家族史的为49%。家族史患者中BRCA基因突变概率更高，有家族史且家族中罹患卵巢癌的家庭成员越多，BRCA阳性检出率就越高。在无家族史患者中检出BRCA基因突变的比例为32.4%，提示约有1/3的BRCA阳性患者并没有家族史，因此如果仅仅对有家族史患者进行BRCA基因检测，则会漏掉1/3BRCA基因阳性患者和 57.4%的其他肿瘤易感基因致病性胚系突变患者。

通常卵巢癌的高发年龄是在女性绝经后60岁左右，但研究发现41至50岁的卵巢癌人群基因突变的检出率最高，达到36.2%，携带BRCA1突变的患者发病年龄显著早于未检出致病突变的患者，而携带BRCA2突变的患者发病年龄略迟。这一发现说明，携带BRCA1基因突变女性的其卵巢癌发病年龄要比常规卵巢癌的发病年龄提前。检爱项目证明卵巢癌患者中约有1/4患者携带BRCA基因致病突变，因此如果确诊女性存在BRCA基因突变，建议其在生育以后40岁进行预防性卵巢切除，因为到41至50岁可能就要发病了，以此可以降低发病风险。

卵巢癌临床分期可分为早期、中期和晚期（Ⅲ期、Ⅳ期），但目前大部分病人在确诊时都是晚期了。通过对959例患者临床资料分析发现，较晚期的卵巢癌患者中检出BRCA1基因突变的比例较高，Ⅰ期为6.4%，Ⅱ期为16.5%，Ⅲ期为20%，Ⅳ期为21.8%，提示携带BRCA1基因突变患者肿瘤的侵袭性更高、发展的更快。Ⅰ期或Ⅱ期检出BRCA1阳性的患者发生肿瘤转移的可能性更高。卵巢癌患者分期越晚，BRCA1基因检出率越高，提示携带BRCA1基因突变的患者肿瘤侵袭性更高，与临床实际相符合。CA125是上皮性卵巢癌的肿瘤标记物，CA125是用来判断卵巢癌预后和随访的重要指标。分析发现Ⅰ期或Ⅱ期BRCA1阳性的卵巢癌患者CA125有较高的趋势。

向阳教授说，在卵巢癌治疗方面，虽然妇科肿瘤较肺癌、胃肠道肿瘤开始精准治疗较晚，但经典抑癌基因BRCA的检测实践和科研成果引领了中国基因检测指导妇科肿瘤治疗的风潮。检爱项目为BRCA基因相关肿瘤的预防、治疗及遗传数据的积累做出了巨大贡献。虽然大部分卵巢癌通过初次治疗能够缓解，但大部分患者在两三年之后又会复发，复发后治疗是重要的临床问题之一。

“基因检测开启了妇科肿瘤精准治疗的新时代。”向阳教授说。

在治疗方案选择上，卵巢癌患者BRCA基因检测有助鉴别出对于铂类化疗敏感的患者或者适合接受靶向治疗的患者，如使用PARP抑制剂奥拉帕利实现精准治疗。通过检测BRCA基因发现我国约1/4的卵巢癌患者存在BRCA基因突变，复发卵巢癌BRCA基因突变患者使用靶向药物更有效也更敏感。研究发现，BRCA是卵巢癌一个明确的靶点，对于BRCA阳性的患者，PARP抑制剂奥拉帕利可有效延长复发性卵巢癌患者的PFS（无进展生存期），从5.5个月可延长到19.1个月，因此靶向治疗是手术和化疗之外一个非常有前景的卵巢癌治疗方法，有助降低多数病人复发风险。此外，最新研究提示，没有BRCA突变的HRR基因突变患者，即存在肿瘤相关基因突变的病人也可以从PARP抑制剂靶向治疗中获益，患者无进展生存期得到改善。

项目彰显公益性的社会价值

向阳教授认为，基因检测不仅可以为卵巢癌患者的预防和治疗提供精准指导，而且项目所积累的数据也有非常重要的科学意义。妇科恶性肿瘤与其他肿瘤相比，除了BRCA基因以外，目前精准治疗的靶点还比较少，随着卵巢癌靶点的不断被发现，将有更多的卵巢癌靶向药物问世。此外，前列腺癌、胃癌、胰腺癌等也与BRCA基因突变有关，基因检测所获得的遗传数据的积累对这些肿瘤的预防、治疗都将是一个非常大的学科贡献。妇科肿瘤学开启了经典抑癌基因BRCA在临床的应用，引领了中国人群中的突变位点数据积累，随着多个PARP抑制剂在除卵巢癌以外的更多BRCA基因突变相关肿瘤治疗中的应用，将有越来越多的肿瘤学科需要BRCA检测的经验和数据库，BRCA基因以及和BRCA基因相关的PARP抑制剂的临床应用也将不断拓展，在不久的将来会有更多的来自真实病人的临床研究数据展现出来，并将最终服务于更多的肿瘤病人。

中国妇女发展基金会副理事长秦国英说，检爱项目启动一年来，在5个城市举办了患者关爱沙龙，增强了大众对遗传性卵巢癌的关注，提高了卵巢癌患者及其高危人群对BRCA等肿瘤易感基因检测临床意义的认知水平。在14个城市为983例患者免费提供了基于白细胞的基因二代测序。虽然目前项目实施的时间比较短、规模也不大，但它是一次非常有意义的公益尝试，通过公益组织、医疗机构等的共同的合作彰显其多重社会价值。但在目前，与乳腺癌、宫颈癌在我国农村和部分省市已实现免费筛查相比，卵巢癌早期筛查在公共卫生政策有效支持方面还很不足。检爱项目在卵巢癌筛查方面先行试点，为今后全面推广卵巢癌筛查提供了科学的数据支撑。

專家简介

向阳，中国医学科学院/北京协和医院妇产科副主任、教授、博士生导师。任中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员、北京医学会妇科肿瘤分会主任委员、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委等职。长期从事各种妇科肿瘤的诊断与手术治疗，对妇科肿瘤的化疗尤其是滋养细胞肿瘤的化疗具有丰富的临床经验，擅长各种类型的妇科手术包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、全子宫切除术等。获多项国家自然科学基金，国家科技攻关项目等资助，曾获北京市科学技术进步奖二等奖、中华医学科技奖二等奖等多项，主编及参编医学著作数十部，在国内外学术刊物发表多篇SCI论文。