显微镜下精索静脉结扎术对患者血清睾酮及性功能的影响

王兴 邵继春 曾治军 李峰 杨剑波 何婷婷

摘 要：目的 评价显微镜下精索静脉结扎术对患者血清睾酮及性功能的影响。方法 选择2013年8月～2017年3月于核工业四一六医院泌尿外科接受显微镜下精索静脉结扎术且有规律性生活的患者为研究对象，在征得患者同意后，分别于术前和术后6个月完成国际勃起功能指数（IIEF-5）量表和中国早泄患者性功能评价表（CIPE-5）的评分，同时检测患者血清性激素水平。结果 72例患者符合研究标准并得到有效随访，患者手术前后总IIEF-5评分、CIPE评分、血清睾酮水平均显著改善，各组手术前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），且患者术后血清游离睾酮的改变与IIEF的改善呈显著正相关。结论 显微镜下精索静脉结扎术不仅可以改善患者血清睾酮水平，对患者勃起功能的改善同样显著。

关键词：精索静脉曲张；显微镜下精索静脉结扎术；睾酮；国际勃起功能指数；中国早泄患者性功能评价表-5

中图分类号：R699.8 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.030

文章编号：1006-1959（2018）07-0095-03

Effect of Spermatic Vein Ligation under Microscope on Serum Testosterone and Sexual Function in Patients

WANG Xing，SHAO Ji-chun，ZENG Zhi-jun，LI Feng，YANG Jian-bo，HE Ting-ting

（Department of Urology，416 Hospital of Nuclear Industry，Chengdu 10000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To evaluate the effect of spermatic vein ligation under microscope on serum testosterone and sexual function in patients.Methods From August 2013～March 2017 in the Department of Urology 416 Hospital of nuclear industry to accept the microscopic varicocelectomy and regular life patients as the research object，the consent of the patient，respectively，to complete the international index of erectile function 6 months before and after surgery（IIEF-5）scale and Chinese patients with premature ejaculation sexual function assessment form（CIPE-5）score，serum sex hormone levels in patients.Results 72 patients met the study criteria and effective follow-up，patients with total IIEF-5 score，CIPE score，serum testosterone levels were significantly improved， statistically significant difference between groups before and after surgery（P<0.05），and postoperative changes of serum free testosterone and IIEF of the improvement was positively correlated.Conclusion Spermatic vein ligation under microscope can not only improve the level of serum testosterone，but also improve the erectile function of the patients.

Key words：Varicocele；Microscopical varicocele ligation；Testosterone；International erectile function Index；Sexual function Evaluation Table -5 of Chinese premature ejaculation patients

精索静脉曲张（varicocele，VC）是睾丸蔓状静脉丛的病理扩张，占青春后期男性的15%～20%，在原发性男性不育中占30%～40%，在继发性男性不育中占69%～81%[1，2]，是导致男性不育和精液质量异常的主要原因之一。精索靜脉结扎术可以改善患者精液质量，从而提高怀孕率。研究显示[3，4]，男性在患精索精索静脉曲张时，其性腺功能低下和勃起功能障碍更明显。虽然目前对精索静脉结扎术在改善男性生殖功能方面的研究较多，但在对睾丸内分泌功能的影响上则研究较少。多组研究均报道在精索静脉曲张行手术治疗后，其血清睾酮会提高。然而，并未对血清睾酮提高的临床意义进行评估。我们对2013年8月～2017年3月就诊于我院的精索静脉曲张患者采用显微镜下精索内静脉结扎术，术后随访发现该手术方式不仅可以提高患者的血清睾酮水平，对患者勃起功能及早泄的改善同样显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象 选择2013年8月～2017年3月到核工业四一六医院泌尿外科就诊的精索静脉曲张患者72例为研究对象，此次研究所有程序经过医院伦理委员会批准，纳入标准：①有规律性生活半年以上；②经查体及阴囊彩超检查明确存在II度以上的单侧或双侧精索静脉曲张；③经保守治疗无效；④排除继发性精索静脉曲张；⑤既往无精索静脉结扎手术病史；⑥除外合并急性或慢性前列腺炎；⑦患者及家属知情，并签署同意书。排除标准：所有入选患者均排除糖尿病、精神异常及其他严重心脑肾等器质性疾病。

1.2 手术方法 手术步骤按照Girardi SK、Goldstein M.的显微镜精索静脉结扎术进行：常规消毒、铺巾后，在接近阴囊根部的耻骨结节外侧找到腹股沟管外环口，用食指插入外环口，然后在体表标记，取沿外环口向外1.5～2 cm斜切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露精索并仔细分离将其牵至切口外，放置显微镜，放大8～12倍，在显微镜下仔细辨认睾丸动脉，结扎并切断除输精管静脉外的所有静脉，包括精索内静脉、精索外静脉以及引带静脉。检查无静脉漏扎，电凝止血后关闭提睾肌及切口。

1.3 观察指标 国际勃起功能指数（IIEF-5）量表，患者基于过去4 周的性经历作出回答并被评分。中国早泄患者性功能评价表（CIPE），丛CIPE-10项问题中筛选出5项问题（CIPE-5），包括射精潜伏期、患者性生活满意度、配偶性生活满意度、射精控制困难及焦虑紧张程度。血清性激素六项测定，采用酶联免疫法于清晨8～10点对患者进行抽血测定。

1.4 統计学分析 所有数据应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（x±s），组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料 共72例患者符合研究标准并得到有效随访，其中21例表现为不育，其余51例表现为精索静脉曲张相关的阴囊坠胀不适。年龄18～66岁，平均年龄（29.2±11.3）岁，其中左侧精索静脉曲张54例，占75.00% ，双侧18例，占25.00% 。所有患者均接受了显微镜下左侧或双侧精索内静脉结扎术，并在术前和术后6个月完成了IIEF-5、CIPE-5评分和性激素水平检测。手术后平均随访时间为（16.8±17.7）月，所有患者在随访期间均未发现精索静脉曲张复发，无睾丸萎缩出现。

2.2手术前后性激素变化 在72例患者中，经检测术后血清总睾酮水平较术前升高的有58例，占80.55% ，游离睾酮较术前升高的有63例，占87.50%。术前患者血清总睾酮（3.74±1.32）ng/ml，游离睾酮（0.61±0.27）ng/ml。术后患者血清总睾酮（5.23±2.26）ng/ml，游离睾酮（0.74±0.23）ng/ml。两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。而患者LH、FSH、PRL和雌激素水平较术前无明显改善，见表1。

2.3 患者术前和术后性功能改善情况 72例患者术前和术后6个月时的IIEF-5评分为（18.6±2.47）分vs（22.1±2.95）分，CIPE评分为（18.7±5.72）分vs （16.8±3.60）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4相关性分析 患者手术前后血清游离睾酮的变化与IIEF-5变化值呈显著正相关（r=0.298 ，P=0.011），与CIPE-5变化值无明显相关性（r=-0.326，P=0.801），提示精索静脉曲张患者行手术治疗后，随着血清游离睾酮水平的升高，患者的勃起功能得到改善。而患者术后血清总睾酮水平的改善与IIEF-5变化值（r=0.690 ，P=0.091）及CIPE-5变化值（r=-0.190 ，P=0.221）亦无明显相关性，见图1。

图1 手术前后血清游离睾酮变化值与IIEF-5变化值相关性

3 讨论

精索静脉曲张是指精索静脉血液回流受阻或静脉瓣膜功能失效，血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲，可导致患者疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一[5]。研究认为[6，7]，精索静脉血液瘀滞影响睾丸局部温度，静脉反流导致肾脏、肾上腺局部代谢废物集聚影响睾丸生殖细胞代谢，多种途径共同作用，最终导致睾丸生精障碍，从而导致不育症。精索静脉曲张同样能够对睾丸间质细胞产生影响，进而影响睾酮的合成，导致血清睾酮降低，但其具体机制至今仍未阐明[8，9]。本组患者术前静脉血总睾酮与游离睾酮水平平均值偏低也与大多数研究向吻合[10]，但未低于正常值下限。目前尚无证据表明，精索静脉曲张程度越重或病程越长，血清睾酮水平越低。

显微镜下精索内静脉结扎术可以改善患者的精液质量，包括精子浓度、精子总数及活动能力，甚至可以逆转精子DNA损伤[11，12]。同时，精索静脉结扎术对血清睾酮水平的改善同样显著，显微镜下精索内静脉结扎术可以最大限度的保护睾丸动脉、神经及淋巴管，在一定程度上逆转损伤，恢复Leydig细胞功能，但其具体机制仍不清楚。Sathya[13]等人的研究表明，术后一年睾酮水平上升可达1 μg/ml。本次研究所观察的数据同样显示，显微镜下精索内静脉结扎术后6个月患者血清游离睾酮及总睾酮水平均有提高，而患者LH、FSH、PRL等无明显改善。

雄激素对于维持男性正常的性欲及阴茎勃起功能发挥着不可替代的作用，雄激素与性刺激诱发的阴茎勃起反应的维持时间、硬度的最高峰值有密切关系[14]。而显微镜下精索内静脉结扎术可以显著改善精索静脉曲张患者的血清睾酮水平，然而国内对血清睾酮升高的临床意义未进一步深入研究。外周血游离睾酮作为睾酮的活性形式，通过调节cGMP的合成及降解，同时调节一氧化氮合酶及cGMP磷酸二酯酶的活性及表达，从而对阴茎的勃起产生重要影响。李和程[15]等的研究显示，显微镜下精索静脉结扎术不仅可以显著减轻患者慢性阴囊痛，还可以提高部分患者的阴道内射精潜伏期，改善早泄症状。本研究通过IIEF-5及CIPE-5量表来对比患者术前和术后6个月时的性功能改善情况，结果显示其IIEF-5评分提高明显，患者勃起功能改善的程度与患者血清游离睾酮升高的水平呈正相关。而患者术后CIPE-5评分则较术前降低，提示较高的血清睾酮水平可能与早泄有关，但相关性不明显。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术不仅可以改善精液质量、减轻患者阴囊慢性疼痛，还可以修复睾丸Leydig细胞功能提高血清总睾酮及游离睾酮的水平，从而提高患者性欲、改善勃起功能。

参考文献：

[1]邓春华，商学军.精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J]，中华男科学杂志，2015，21（11）：1035-1042.

[2]牛吉瑞，严肃，李宏军，等.男性不育伴精索静脉曲张患者的心理状况调查[J].中华男科学杂志，2013，19（2）：132-136.

[3]Tanrikut C，Goldstein M，Rosoff J S，et al.Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair[J].Bju International，2011，108（9）：1480–1484.

[4]Abdel-Meguid T A，Farsi H M，Al-Sayyad A，et al.Effects of varicocele on serum testosterone and changes of testosterone after varicocelectomy：a prospective controlled study[J].Urology，2014，84（5）：1081-1087.

[5]梁燊，張海波，赵善超.抑制素B与精索静脉曲张关系的研究进展[J].中华男科学杂志，2018，24（2）：168-171.

[6]朱少明，程帆.精索静脉曲张致男性不育的研究进展[J].疑难病杂志，2017，16（6）：634-639.

[7]Sheehan M M，Ramasamy R，Lamb D J.Molecular mechanisms involved in varicocele-associated infertility[J].Journal of Assisted Reproduction&Genetics;，2014，31（5）：521-526.

[8]Fuping Li，Huanxun Yue，Kohei Yamaguchi，et al.Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele：A meta-analysis[J]，International Journal of Urology， 2012（19）：149-154.

[9]丁小明.精索静脉曲张对睾丸生精功能影响研究进展[J].四川解剖学杂志，2015，23（3）：31-35.

[10]Chen S S，Huang W J.Differences in biochemical markers and body mass index between patients with and without varicocele[J].Journal of the Chinese Medical Association，2010，73（4）：194.

[11]Ingrid S，Stephan M，Romy J，et al.The impact of varicocelectomy on sperm parameters：a meta-analysis[J].Journal of Urology，2012，187（5）：1540.

[12]Suk C W，Woong K S.Current Issues in Varicocele Management： a Review[J].World Journal of Mens Health，2013，31（1）：12.

[13]Srini V S，Veerachari S B.Does Varicocelectomy Improve Gonadal Function in Men with Hypogonadism and Infertility Analysis of a Prospective Study[J].International Journal of Endocrinology，2011（1）：916380.

[14]林子斌，邓军洪，黄亮亮，等.血清游离睾酮在勃起功能障碍患者中检测价值的初步探讨[J].中华男科学杂志，2017，23（9）：808-812.

[15]李和程，张连栋，高明，等.精索静脉结扎术对阴道内射精潜伏期的影响[J].中华男科学杂志，2014，20（6）：531-535.

收稿日期：2017-12-21；修回日期：2017-12-26

编辑/李桦