非酒精性脂肪肝患者中医体质及相关证型研究

2018-06-17谢雨萌毛乾国

医学信息 2018年7期

谢雨萌毛乾国

摘要：近年来，随着本病的发病率逐年上升，对NAFLD患者这一患病群体的中医体质学和中医证型研究也日臻丰富。本文概述NAFLD的中医辨证分型研究和回顾中医体质学说的发展历程，以及归纳整理各医家对NAFLD患者不同体质类型及相关中医证型的研究，通过分析临床研究结果，总结不同体质类型及相关证型的分布规律，旨在为NAFLD的临床预防和治疗提供新思路。

关键词：非酒精性脂肪肝；体质；中医体质学说；证型

中图分类号：R256.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.016

文章编号：1006-1959（2018）07-0046-04

Study on TCM Constitution and Correlative Syndromes of Nonalcoholic Fatty Liver Patients

XIE Yu-meng1，MAO Qian-guo2

（1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350000，Fujian，China；

2.Center for Liver Diseases，Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital，Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract：In recent years，with the incidence of the disease rising year by year，the study on TCM physique and TCM syndromes of NAFLD patients has become more and more abundant.This paper summarizes the research on TCM syndrome differentiation and classification of NAFLD and reviews the development course of TCM constitution theory，and summarizes and arranges the research of different physique types and related TCM syndromes of NAFLD patients by analyzing the clinical research results.To summarize the distribution of different physique types and related syndromes in order to provide new ideas for clinical prevention and treatment of NAFLD.

Key words：Non-alcoholic fatty liver；Constitution；TCM constitution theory；Syndrome type

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确肝损害因素所致的脂肪在肝脏内异常蓄积的病理性状态，是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。近年来，随着生活水平的提高，高脂及高糖饮食导致肥胖和糖尿病高发，NAFLD也已成为我国除病毒性肝炎外最主要的肝病之一，而在国内外研究中对于这一疾病的发病机制尚未完全阐明，西药在治疗NAFLD上也存在很大的局限性，因此，越来越多的医学家开始探寻中医药在NAFLD临床治疗中的优势。近年来，中医体质学说经过漫长的发展历程逐渐形成了一套规范化、系统化的体系，在现代医学领域中的研究应用也越来越广泛。随着中医体质学说的发展，通过分析NAFLD患病人群的体质类型，研究其体质特征和临床表达出的相关证型，纠正和改善偏颇体质，使“体”与“证”相结合，为NAFLD的防治提供更广阔的思路。

1非酒精性脂肪肝

是除外酒精及其他明确肝损因素所导致的脂肪在肝脏内的过量蓄积，是一种代谢应激性肝脏损伤，与胰岛素抵抗及遗传易感性存在密切关联[1]。随着肥胖人群的增多，糖尿病、高血压病以及代谢综合征等疾病的发生越来越多见，这将使NAFLD的发病率在往后的几十年里持续上升[2]。其病理阶段包括非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化、肝癌，约20%的NAFLD患者可能发展演变成为肝硬化和肝癌。NAFLD俨然已成为威胁国民生命健康的重要疾病之一。

在传统中医学中并没有“非酒精性脂肪肝”这个病名，根据其临床特征和表现，古代医家常用“胀满”、“胁痛”、“肥气”、“肝痞”、“积聚”、“肝胀”等名称来命名这一疾病[3]。最早对于这一疾病的认识见于《内经·难经》中：“肝之积，名曰肥气”，“肥气”就是指由于体内的肥甘之气过多，无法代谢，过度堆积于肝脏而导致的疾病，故此病也称之为“肥气病”。另外，在《太平圣惠方》中曾记载“癖气”一词，故现代中医将NAFLD称为“肝癖病”。

本病常出现倦怠乏力、右胁部不适或疼痛、腹胀、纳呆等临床表现，然而在疾病的发展过程中，不同患者往往会表现出不同的临床症状和体征，这些不同的症状和体征具有一定的倾向性和特征性。

2非酒精性脂肪肝的中医证型研究

中醫治疗的基本原则和核心特色是辨证论治，《非酒精性脂肪肝病中西医结合诊疗共识意见》[4]中将NAFLD分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证五种中医证型。但在临床上，对NAFLD尚未达成统一的分型标准，不同医家根据NAFLD的证候特点及其各自的临床经验对NAFLD进行分型论治。陈阳等人[5]根据临床症状的不同将NAFLD分为三型：肝郁脾虚型，主要临床表现为乏力，胁痛，舌淡红，苔薄白，脉弦细；脾虚湿滞型，主要临床表现为气短乏力，腹胀，纳呆，舌淡，舌体胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细；湿热困脾型，主要临床表现为胁肋胀痛，口黏，口苦，小便短赤，大便秘结，舌红，苔白腻或黄腻，脉弦滑数。范小芬等人[6]收集患者的体征、舌脉等四诊资料进行统计分析，将NAFLD分为痰瘀互结型、湿热内蕴型、肝郁脾虚型、脾虚湿痰型和肝肾不足型五种分型。而李少东等人[7]通过文献分析，认为肝郁脾虚证、肝肾亏虚证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、气滞血瘀证这五种证型可基本概况NAFLD的证型特点。

3体质的相关概念及理论

体质是个体在生命过程中所表现出来的在生理结构、功能代谢和心理状态等方面的一种相对稳定的综合性特质[8]。这种特质是通过先天遗传和后天获得两个方面共同表达出的，体现了不同个体在结构、机体及应激性反应等各方面所存在的差异性，以及对某些病因、疾病的易感性和在疾病的发展过程中表现出的倾向性。体质承于先天，养于后天，先天遗传包含了遗传基因与母体对胚胎的影响两个方面内容，因此，体质具有特异性和相对稳定性。后天获得则是指饮食、起居、劳作、情绪、环境及疾病等各方面因素对个体产生的影响，它决定了体质的动态可调性。因此体质是以先天秉承为基础，通过在生长发育过程中不断与外界环境相接触、适应而形成的一种特殊性质，是相对稳定但又动态可调的。中医体质学说是以中医学基础理论为指导，通过研究不同体质类型群体的生理、病理特点，分析不同个体在疾病过程中的表现和反应，判断疾病的演变趋势，总结规律，从而在疾病的预防和治疗中开辟新思路。

4中医体质的分类标准

最早关于体质分类的论述见于《黄帝内经》中，它阐述了个体从出生起，就存在着差异性。在《黄帝内经》的《灵枢·阴阳二十五人》中将体质按照中医五行分类分为木、火、土、金、水五种不同基本类型[9]，以此奠定了中医体质学说的基础。此后，后世医家通过长期临床观察和实践，进行经验总结，从不同角度对体质类型进行补充和分类，使中医体质学说不断完善。近年来，在现代科学理论方法的指导下，中医体质学说得到进一步丰富和发展，逐渐形成了一套较为完整的理论体系。

现代中医学者通过研究不同患病群体在疾病过程中出现的特征性表现，对体质作出了分型。1978年，王琦发表的《略论中医学的体质学说》一文中首次阐明了“中医体质学说”这一概念。随后，1982年王琦发表了《中医体质学说》一书，这是首部关于中医体质学的研究专著，该书中正式明确了“中医体质学说”的具体内容 [10]。王琦将体质分为正常质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质和瘀血质七种类型[11]，并且在之后数年里经过不断总结和研究，对原有的七分法进行了完善，增补了气郁质和特禀质两种体质类型，并将正常质描述为平和质[12]，成为被沿用最广的体质九分法。

匡调元[13]将体质分为“正常体质”和“病理体质”两种基本类型，“正常体质”即指健康人群的正常体质状态，而“病理体质”则是一种处于健康与疾病之间的过渡状态，此时的机体处在暂时的平衡当中，一旦受到各种致病因素的刺激，这种平衡将会被打破，机体则进入疾病状态。在此基础上，他认为体质可分为正常质，即健康状态下不偏颇的正常体质类型，和病理质，包括晦涩质、腻滞质、燥热质、迟冷质和倦咣质，一共六种类型。并且他认为，在疾病发生发展过程中，不同体质类型人群往往会出现不同的临床表现，证候常会随着不同体质类型而出现相应的变化，具有一定的特征性，这种表现称为“质化”。

此外，也有学者专门针对某一特定性别及年龄的人群进行体质类型的研究分析。如陈慧珍[14]对成年已婚女性进行统计研究，根据妇女这一群体的生理、病理特点及在疾病中的表现和反应，将体质可分为正常质、阳虚质、阴虚质、肾虚质、痰湿质、瘀滞质和气血虚弱质这七种类型，此研究对分析这一患病群体的病变特征，以及对总结疾病发生、发展规律起到了积极的指导作用。

2009年4月，中华医学会正式颁布《中医体质分类与判定标准》[15]，此标准按照体质九分法进行分类，为中医体质的辨识提供了具体依据，使中医体质分类更加规范化和系统化。

5非酒精性脂肪肝患者的体质和证型研究

由于既往体质研究大多侧重于不同体质类型病理的论述，因此在体质病理学上出现了对体质与病证关系的某些模糊认识，如气虚体质与“气虚证”、阳虚体质与“阳虚证”等。匡调元[16]认为体质是在遗传基础上，通过缓慢及潜在的环境因素作用，在生长发育程中逐渐形成的一种个体特性，体质是可以改变的，但其变化过程缓慢，而证则主要是在明显的、特定的致病因子作用于体质以后形成的临床类型，其变化较为迅速。何裕民[17]指出证型的基础是体质，是特定的身体素质接受了某种病因刺激或受到某种病理过程的影响所表现出来的某种特异性的病理反应和类型。

近年来，诸多学者致力于分析研究NAFLD患者常见的体质类型及不同体质的NAFLD患者在疾病过程中的表现。王慧英、李红梅[18]等人对141例NAFLD患者进行研究，采用频数法进行统計，结果显示在141例NAFLD患者中，痰湿质患者所占的比例最大，占总例数的43.3%，其次依次为气虚质（17%），湿热质（8.5%），平和质（7.1%），阴虚质（6.4%），气郁质（6.4%），阳虚质（5%），血瘀质（4.3%）和特禀质（2.1%）。另外，在中医证型的分布中肝郁脾虚证出现频率最高，Spearman相关性分析表明痰湿质与痰湿蕴结证显著相关（P<0.01）；湿热质与肝胆湿热证显著相关（P<0.01）；气郁质和阴虚质则分别与肝气郁结证、肝阴不足证存在相关性（P<0.01）。

罗伟，马建伟[19]等人经过研究统计，发现在218例NAFLD患者中，体质类型以痰湿质和气虚质最为多见。此外，通过二项分类Logistic回归分析统计NAFLD患者的体质类型与中医证型相关性，结果表明痰湿质与痰湿内阻证、湿热蕴结证存在相关性（P<0.05）；气虚质与肝郁脾虚证、肝肾不足证（P<0.05）存在相关性；湿热质与湿热蕴结证、痰湿内阻证（P<0.05）存在相关性；气郁质、阴虚质则分别与肝郁脾虚证（P<0.05）、肝肾不足证（P<0.05）存在相关性。因此，提示了痰湿质和湿热质的NAFLD患者最易表现出的证型为痰湿内阻证和湿热蕴结证；气郁质、气虚质和阴虚质的NAFLD患者最易表现出的证型为肝郁脾虚证和肝肾不足证。

此外，许羽洁[20]对189例NAFLD患者进行分组统计，结果显示出现频率最高的体质类型为痰湿质，占24.9%，其次依次为：湿热质（16.9%），气虚质（16.4%），阴虚质（15.3%），阳虚质（11.6%），而气郁质（6.4%），平和质（4.8%），血瘀质（2.1%）和特禀质（1.6%）。且通过不同年龄组的组间比较，发现体质分布存在差异性：青年组常见的体质类型为湿热质和痰湿质；中年组常见的体质类型为气虚质、阴虚质以及痰湿质；老年组常见的体质类型则多为气虚质、阴虚质和阳虚质。此外，研究结果还显示：痰湿质和阳虚质患者的中医证型多为痰湿内阻证；气虚质和阴虚质患者表现出的证型多为肝郁脾虚证；而湿热质患者则以湿热蕴结证为多见。

6结论

目前中医对于NAFLD的治疗，仍然着重于“证”，临床上也多采取先辨证后治疗的方式，而对于“质”的调治却常常未得到重視。随着中医体质学说的完善和发展，通过研究人群的不同体质特点，来调节和纠正偏颇体质，从根本上预防和治疗疾病。体质是动态可调的，中医药除了在治疗疾病上发挥重要作用，也在改善偏颇体质上发挥良好的调节作用。譬如对于痰湿体质的NAFLD患者，除了针对证型使用相应的方剂治疗，还可以加用化湿祛痰之品，来运化痰湿，并且通过平时生活起居的调理，饮食应以清淡为主，减少肥甘厚腻之品的摄入，从而改善痰湿体质；对于湿热体质的 NAFLD患者，则可在方药中加清热利湿之品，来化湿泻热，且在平时生活中禁烟酒，饮食上少食辛辣刺激之品，来改善湿热体质；对于气虚质的NAFLD患者，则可在方药中加用补气健脾之品，以健脾益气，平素应慎起居，避风寒，加强运动，饮食上适量加用益气补血之物，忌食滋腻之品，以此来改善气虚体质。所谓从本而治，不仅在于治疗疾病本身，更应注重改善个人体质，从根本上来治疗疾病。研究NAFLD患者的体质类型及证型关系，可充分发挥中医药优势，将“体”与“证”相结合来调节和改善体质，从而防治本病。

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