冠脉内注射替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的效果

张伟 薛忠文

[摘要]目的 探讨冠脉内注射替罗非班在急性心肌梗死（AMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的临床效果。方法 选取我院2015年1月～2017年1月收治的120例AMI患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组给予常规药物和PCI治疗，观察组在常规药物和PCI治疗的同时再给予10 μg/kg替罗非班冠脈内注射，且术后以0.15 μg/（kg·min）的量进行静脉维持。观察比较两组患者治疗前后的心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级和CTFC数值变化，并比较两组术后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）以及血浆BNP浓度。结果 治疗前，两组的冠状动脉TIMI血流分级3级以上患者所占比例和CTFC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组冠状动脉TIMI血流分级3级以上患者所占比例高于对照组，而CTFC则低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组手术3、15、30 d后的LVEF均高于对照组，LVEDD及LVESD则低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后的血浆BNP浓度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 冠脉内注射替罗非班可明显改善AMI患者的心脏功能，效果显著且安全性较高，值得在临床上进行广泛推广应用。

[关键词]冠脉注射；替罗非班；急性心肌梗死；急诊PCI；疗效

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）4（c）-0018-04

Effect of intracoronary injection of Tirofiban on emergency percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction

ZHANG Wei XUE Zhong-wen

Department of Cardiology Medical，Liangxiang Hospital of Fangshan District in Beijing City，Beijing 102401，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of intracoronary injection of Tirofibanon on emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute myocardial infarction （AMI）.Methods From January 2015 to January 2017，120 patients with AMI were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method，60 cases in each group.The control group was treated with routine drugs and PCI.In the observation group，10 μg/kg Tirofiban injection was administered at the same time of routine medication and PCI，and the vein was maintained at 0.15 μg/（kg·min） after operation.The changes of blood flow classification and CTFC values in the two groups of patients with myocardial infarction thrombolytic test （TIMI） before and after treatment were compared.Left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD），left ventricular end-systolic diameter （LVESD） and plasma BNP concentration were compared between the two groups.Results Before treatment，there was no significant difference in the proportion of patients with TIMI grade 3 and CTFC between the two groups （P>0.05）.After treatment，the proportion of patients with TIMI grade 3 or above in the observation group was higher than that in the control group，but the CTFC was lower than that in the control group （P<0.05）.The LVEF at 3，15，30 d after operation in the observation group was higher than that of the control group，while the LVEDD and LVESD were lower than the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The plasma BNP concentration in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Coronary artery injection of Tirofibanon can significantly improve heart function in patients with AMI，the effect is significant and safe，it is worth to be widely used in clinical practice.

[Key words]Intracoronary infarction；Tirofiban；Acute myocardial infarction；Emergency PCI；Efficacy

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）主要是冠状动脉粥样硬化斑块由于某些因素破裂继发血栓，造成冠状动脉管腔狭窄或闭塞，血液供应急剧减少甚至中断，最终导致心肌严重缺血发生梗死[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的治疗AMI的方法之一，其临床价值已得到了肯定[2-5]。但是临床研究发现，部分患者行PCI术后会出现慢血或无复流等微循环灌注不良的现象[6]，严重时可能会再次损害心肌，因此，需要合理给予抗栓药物以有效改善此类状况的发生。替罗非班（Tirofiban）作为国内最新上市的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，具有高效的抗血小板凝集作用，能有效改善冠脉血流情况和心肌缺血状况[7]。本研究就冠脉内注射替罗非班在AMI患者急诊PCI术中的治疗效果进行探讨，现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年1月～2017年1月收治的120例AMI（包括ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死）患者，所有患者均经我院心内科确诊符合AMI诊断标准，并已排除患有无凝血功能障碍等血液疾病以及严重肝肾功能不全疾病的患者。按随机数字表法将入选患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组中，男38例，女22例；年龄23～74岁，平均（37.3±13.7）岁；其中合并糖尿病15例，合并高血压45例，合并高脂血症32例；置入支架总数为83个。观察组中，男性41例，女性19例；年龄21～82岁，平均（39.5±16.8）岁；其中合并糖尿病14例，合并高血压48例，合并高脂血症34例；置入支架总数为76个。两组患者的性别、年龄、疾病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2方法

对照组患者给予常规治疗，即PCI术前进行冠脉造影，常规口服氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字 J20130083]300～600 mg/d、阿司匹林（沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051）300 mg/d；术中给予1000 U/kg肝素抗凝；术后给予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d。根据患者的具体情况给予β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及硝酸酯类等藥物进行治疗。观察组患者在常规治疗的基础上，通过指引导管在冠脉内相关梗死血管处推注替罗非班（鲁南贝特制药有限公司，国药准字 H20090328）10 μg/（kg·min），且术后以0.15 μg/（kg·min）的量进行静脉维持24 h。

1.3观察指标

比较治疗前后两组患者的冠状动脉TIMI血流分级情况，其中TIMI血流分级[8-9]标准如下。①0级：无造影剂通过，无任何前向血流通过病变处；②1级：存在微弱前向血流，造影剂可通过，但不能使远端血管显影；③2级：存在缓慢的前向血流，造影剂能完全充盈远端血管使远端血管显影；④3级：前向血流正常，完全灌注，冠脉内造影剂充盈及排空正常。分别在术后3、15、30 d采用心脏超声检查检测比较两组患者的LVEF、LVEDD、LVESD指标。在治疗前后于肘静脉进行采血测定比较两组患者的血浆BNP值，其正常值的参考范围为100～300 pg/ml[10]。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后TIMI血流分级和CTFC数值的比较

两组治疗前的冠状动脉TIMI血流分级3级以上患者所占比例与CTFC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗后的冠状动脉TIMI血流分级以及CTFC数值均明显改善（P<0.05），观察组冠状动脉TIMI血流分级3级以上患者所占比例（93.33%）显著高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的CTFC显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后TIMI血流分级和CTFC数值的比较

与同组治疗前比较，*P<0.05

2.2两组患者术后3、15、30 d LVEF和LVEDD及LVESD的比较

观察组术后3、15、30 d的LVEF显著高于对照组，LVEDD及LVESD则显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后血浆BNP浓度的比较

两组治疗前的血浆BNP浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的血浆BNP浓度均明显下降，观察组浓度明显低于对照组（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后血浆BNP浓度的比较（pg/ml，x±s）

与同组治疗前比较，*P<0.05

3讨论

AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓，导致心肌严重缺血缺氧而造成[11-13]。AMI临床症状主要表现为胸骨后持久剧烈的疼痛、心绞痛、心律失常或衰竭、低血压以及休克等，也有部分患者会出现全身发热和不适、恶心、呕吐等症状。口服硝酸酯类药物并无法缓解AMI患者的临床症状，需要尽早进行手术开通梗死的病变血管。PCI是公认的最有效的治疗方法，能开通闭塞血管，使冠脉血流恢复畅通，增加冠脉血供，有效改善心肌缺血缺氧症状[14]。但是，AMI患者的冠脉内往往存在大量不稳定的血栓及粥样斑块，直接进行PCI治疗时可能会导致血栓及斑块的破溃脱落，另外由于血小板激活、压力及血管痉挛等原因可能会引发众多并发症，使患者冠脉血管出现无复流（no-reflow phenomenon）或血流较慢等微循环障碍，导致术后心肌缺血缺氧的症状仍然存在，直接影响手术质量和患者术后恢复，因此，如何有效预防和处理术后微循环障碍，防止并发症发生，改善AMI患者临床症状，成为众多医学界学者关注的重点[15]。

替罗非班又叫盐酸替罗非班（tirofiban hydrochloride），是一种非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能与血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受体结合，占据结合位点，使纤维蛋白原不能与GPⅡb/Ⅲa受体相结合，从而抑制血小板激活、黏附和聚集，减轻梗死血管处的血栓负荷并防止血栓形成，最终达到增加冠脉血流灌注，改善心肌缺血缺氧状况的目的[16-18]。由于AMI患者梗死部位血管处前向血流缓慢，静脉给药难度较大，而且静脉给药经过肝脏的首过消除作用后药物浓度大大降低，导致治疗效果大大减弱。后来有研究指出，在患者进行PIC的手术过程中给予冠脉内注射替罗非班能有效改善微循环灌注，提高冠状动脉开通率[19]。本次研究中，急诊PCI中给予患者冠脉注射负荷剂量的替罗非班，术后再给予0.15 μg/（kg·min）静脉维持，患者TIMI血流分级状况明显改善，达到了较高的TIMI 3级血流获得率，且3、15、30 d的LVEF、LVEDD、LVESD等心脏射血指标也明显改善，结果与周恒等[20]的研究一致，分析其原因是行PCI时给予替罗非班冠脉注射给药能快速升高闭塞血管病变部位的血药浓度，最大程度地发挥药物的治疗作用，使患者术后的微循环灌注明显改善，减少术后无复流或慢流的情况发生，从而改善患者预后，提高手术治疗效果。

有研究是在患者进行PIC的手术过程中给予患者冠脉内给药，对比是冠脉内给予等量生理盐水，效果显示冠脉给药能改善微循环灌注；而又有其他研究是将冠脉给药与静脉给药作对比，效果显示术后1周内患者的微循环灌注并无明显差别。

综上所述，冠脉内注射替罗非班在AMI患者急诊PCI中的治疗效果明显优于单纯PCI治疗，不仅可以改善患者的心功能，还能改善患者预后，安全指较高，值得在临床上进行广泛的推广应用。

[参考文献]

[1]刘洋，刘恒亮，耿国英，等.急诊PCI冠状动脉内注射替罗非班用于糖尿病伴STEMI患者效果观察[J].山东医药，2016， 56（20）：75-77.

[2]阿尔帕提·买买提，杨晓萍，彭鹏.国内易化PCI与直接PCI治疗ST段抬高性心肌梗死有效性及安全性Meta分析[J].中国现代医学杂志，2014，24（10）：60-66.

[3]张在勇，张稳柱，宋明才，等.血栓抽吸结合血栓部位注射替罗非班在急诊PCI中的应用[J].临床心血管病杂志，2014， 30（5）：384-387.

[4]吴天源，罗义.GRACE、TIMI与PURSUIT危險评分对急性冠脉综合征患者住院期间预后价值的对比研究[J].实用医学杂志，2014，30（5）：786-788.

[5]杨宇，梁梅冰，许顶立.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术联合应用盐酸替罗非班对心功能和血浆B型利钠肽的影响研究[J].中国全科医学，2014， 17（16）：1866-1869.

[6]李佳璐，苏哲，王旖旎，等.冠脉注入替罗非班对急诊经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性[J].心血管康复医学杂志，2015，15（4）：398-402.

[7]周勇，徐飞.早期应用替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术患者心功能的影响及安全性研究[J].中国动脉硬化杂志，2015，23（9）：907-910.

[8]解强，冯燕玲，黄冰生，等.择期经皮冠状动脉介入治疗与即刻经皮冠状动脉介入治疗对有TIMI3级血流STEMI患者临床疗效和安全性的对比研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（15）：86-89.

[9]王文文，陈玉国.GRACE与TIMI危险评分对急性冠脉综合征患者危险分层的对比研究[J].山东大学学报（医学版），2013，51（10）：54-57.

[10]张莹.急性STEMI患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉内注射负荷剂量盐酸替罗非班对心功能的影响[J].中国实用医刊，2017，44（6）：12-15.

[11]梁少兰，李自成，杜作义.血浆脑利钠肽与急性心肌梗死的相关性研究[J].临床心血管病杂志，2013，29（6）：440-442.

[12]黄东.心电图在急性心肌梗死超急性期诊断中的应用[J].江苏实用心电学杂志，2016，25（4）：285-287.

[13]骆家晨，戴黎明，魏毅东.急性心肌梗死后新发心房颤动的机制及风险预测的研究进展[J].江苏实用心电学杂志，2016，25（4）：298-302.

[14]蔡海鹏，阮君英，林祖近，等.冠状动脉内注入大剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗中的应用研究[J].中国中西医结合急救杂志，2015，17（2）：181-184.

[15]邓伏雪，王小娟，胡云凤，等.急性心肌梗死并发首次心力衰竭患者在院死亡率及临床预后分析[J].西安交通大学学报（医学版），2015，36（1）：135-140.

[16]马震，郭英杰，陆卫红.不同途径给予替罗非班对冠状动脉介入治疗的效果比较[J].西南国防医药，2017，27（9）：984-986.

[17]冯骥，刘鹃锋，晏美君.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床价值[J].中国当代医药，2017，24（36）：108-110.

[18]黄锡亮.不同时机使用替罗非班对急性心肌梗死急诊介入治疗冠脉血流及近期预后的临床研究[J].中国当代医药，2017，24（28）：30-32.

[19]首云锋，陈万，徐小华.替罗非班对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后主要心脏不良事件发生率的影响[J].国际心血管病杂志，2017（A01）：109.

[20]罗长军，张敬，冯红兵.冠状动脉内应用替罗非班在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用效果[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24（4）：108-110.

（收稿日期：2017-12-13 本文编辑：祁海文）