某三甲医院病案数字化浅析

刘洪云 曲巍 王秀霞 颜冰瑶

【摘要】病案管理是一项非常重要的工作，随着各种需求的不断增加，病案的作用越来越重要，对病案管理的要求也越来越高。如何提高管理技术，加快病案信息库的开发利用，发掘它的内部价值，促进医院全面进步已经成为病案管理的主题。由于计算机技术在病案管理工作中广泛而深入地应用，病案管理由传统纸质保存已经发展到成熟的数字化管理阶段。数字化病案管理信息系统不但能实现病案管理工作过程中诸多部门的数据共享、提高病案管理与医疗统计一体化程度，还能将病案全文信息资料通过计算机传输、管理和利用。在电子病案实现之前，数字化病案管理是解决当前病案资料在保存与利用、信息安全、数据共享等诸多方面问题的一种实用、有效的管理方式。数字化病案是将纸质病案利用专业的设备加工成数据化格式存储，某三甲医院病案数字化综合管理系统包括环境设置、数据加工、窗口接待、病案查阅、病案流通和质量评分六个模块，本文重点分析数据加工、窗口接待和病案查阅三个模块。

【关键词】病案管理；数字化；数据

1 数据加工

（1）某三甲医院在2015-2017利用三年时间，通过扫描利用专业的加工设备，对40年近百万的原始纸质病案进行了数字化加工。由图1可以看出，前20年中最高的一年刚刚超过1万份；第三个10年中最高的一年接近3万份，即增加了两倍：第四个10年中最高的一年超过9万份，又增加了两倍。

（2）病案的日常利用使用数字化后的格式，原始纸质病案打包装箱加写序号整箱上架：病案装箱与松散存放相比大大节约了空间，这样能有效解决医院病案存放空间不足的问题。某三甲医院已将37年历史病历装箱约4000个，随着新生病历的产生，根据新增的数量速度每周装箱2000份病历，始终保持近三年的病历松散在架子上，若电子版使用发现有误或公检法和职称评审要材料，原件便于随时查找，由图2可知三年后的病历复印数略超1000份，大多历史病历利用集中在的产生后前三年。法律规定医院对住院患者的纸质病历原件要保存至少30年，随着医院治疗病人越来越多，医院需要保存的病案也增多，但是医院的场地有限，为了满足病案的及时抽取使用，某三甲医院购买了专业设备手摇式存储柜来存放，现在已经达七个存储库房，通过分析利用率统计来随时控制装箱速度。

2 窗口接待

（1）病案数字化后，病案的复印可全部使用数字化后的病案，病案管理人员无需在大量纸质病案中来回查找，大大提高了病案管理人员的工作效率。由图3可知，某三甲医院的病历复印数随病历产生总数的增加而加倍增长：2012-2014年是数字化前，平均每年复印21959份；2015--2017数字化后，平均每年复印45419份。虽然总数增长到2.1倍，但工作人员数量没变，病案管理员不再穿梭与不同病案库调取病案费时费力，而是借助数字化优势提高了效率。另外数字化还降低了原始纸质病案的損耗，纸质病案的流通和频繁使用，很难确保纸张的不丢失、损坏或缺页，数字化后更好地保护病案内容，避免了不必要的法律纠纷产生的可能性。

（2）病案数字化后便于统计不同复印份数了解分析其用途，随着人们保险意识增强，入医疗保险和多份商业保险的越来越多、部分人还自己留用建立健康档案，有的癌症多次化疗患者一次复印最高达9份756页。由图4可知，13%的患者复印2份以上。

3 病案查阅

（1）目前我国医院病案管理普遍存在着病案资源共享性差、异地借阅困难、病案查找速度慢、病案存放占用空间大、安全系数低和大量医学信息无法利用等问题。近年来随着社会经济的快速发展、医疗保险制度的不断完善、人民群众文化素质的提高和法律意识的增强，病案除了继续发挥其在医院管理、临床科研、教学等方面的价值外，在医疗保险理赔、医疗纠纷取证等方面的利用功能日益凸显。医院内以科研、教学、病人再入院等目的借出病案，但传统病案利用服务难以满足临床科研者的需求；每位临床医务人员都会根据自己的需求借阅病案，从几份到几十份甚至几百份的病案需要借出，并且有些病案需要长期借出阅读，同一份病案在同一时间只能供一个医务人员使用，其他人如果需要使用该病案只能等待，这不仅耽误了工作进度，也降低了病案的使用效率；院外借出病案（如法院调出作为证据等），一旦借出的病案丢失不仅终止了其利用价值，还会引起纠纷，给医院造成难以弥补的损失；由于病案反复调用，反复从病案袋中抽出、插入，反复翻阅，病案纸张出现不同程度的磨损，而且年代久远的病案纸张发黄、发脆、字迹模糊不清楚，影响利用效果，由此不断上升的病案利用与现行病案管理手段之间的矛盾也越来越明显。某三甲医院数字化后的病案，可实现多人共享使用，网上同屏幕多份病案科研比对查看，提高了病案的使用效率。由图5可知，查阅量自身倍增，与病历数和复印数比利用幅度也是翻倍。

（2）不同的用户权限不同，具有管理员身份的用户可以查阅包括病程在内的所有内容、保险公司等外单位人员持工作证和单位介绍信才能查阅；另外根据现有信息（如住院号、姓名、身份证、年龄、出院日期邓）可直接查阅或模糊查阅的方式（详见图6）；为保证病案内容安全在病历页面设置了水印，已防他人拍照为商业利用。