导尿管不同固定部位对预防脑卒中患者黏膜压力性损伤的影响

张 艳，刘童心，张 宇，赵玉兰

留置尿管是常见的护理操作，是抢救危重患者时解除尿潴留，保持会阴清洁，正确记录尿量的重要手段。脑卒中患者大多存在大小便失禁，意识障碍的情况，留置尿管作为一种治疗手段，在临床广泛应用，但其引起的并发症如泌尿系感染、黏膜压力性损伤［1］、尿管牵拉疼痛等也是不容忽视的问题。自2016年，笔者所在科依托C型导管固定装置采用高举平台法在患者大腿内侧上方1/3处或脐与髂前上棘连线的外1/3交点处进行尿管外固定后，有效降低了黏膜压力性损伤的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院神经内科2016年1月—2017年11月收治的脑卒中患者120例（排除尿路梗阻、前列腺肥大者；凝血机制异常者；导尿当时或导尿后1 d内出血者），其中缺血性脑卒中58例，出血性脑卒中62例；住院时间均＞3 d并且留置尿管，GCS评分8～12分。男67例，女53例；年龄 58～94 岁，平均（75.2±8.3）岁。 留置尿管时间14～30 d，平均（21.5±9.1）d。 将 120 例患者随机分为观察组和对照组，每组各60例。三组患者在性别、年龄、病情、GCS评分、留置尿管种类、置管时间，尿管护理等方面比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产的16F硅胶双腔水囊导尿管，遵循无菌原则置入尿管，见尿流出后再进5～8 cm，向气囊内注入 10 ml灭菌注射用水［2］，轻拉尿管至拉不出位置，使球囊正好位于尿道内口，尿管连接反流集尿袋，引流尿袋更换1次/周，采用“持续夹闭、定时排放、关开有序”的方法，保持尿液引流和导尿系统的密闭性［3］。千玉洁抗菌液会阴擦洗2次/d，尽量避免膀胱冲洗［3］。两组均在导尿管水囊内固定后，尿管外做固定，康反流集尿袋悬挂于床沿。使用C型导管固定装置（苏州金保利卫生材料有限公司），使用时间不超过7 d。用皮肤黏膜保护剂涂抹粘贴处皮肤，C型导管固定装置无张力粘贴。对照组使用C型导管固定装置将导尿管的“Y”形分叉处（即导尿管与尿袋引流管连接处）固定于大腿内侧上方1/3处。观察组固定于脐与髂前上棘连线的外1/3交点处。尿管的松紧以尿管不牵拉、不打折、不接触肛门为宜。

1.3 效果评价 进行尿细胞计数检查，评估尿道口黏膜情况和询问尿道口疼痛评分。

1.3.1 尿液红细胞计数检查 分别于导尿当时及导尿后第5天、第10天，第15天，第20天、采集尿标本送检，统计尿红细胞计数，根据尿红细胞计数将尿道黏膜损伤的严重度分为3度：Ⅰ度为镜下血尿，Ⅱ度为尿道口少量出血、滴血或尿液呈洗肉水样，Ⅲ度为尿管引流出大量鲜红色血性尿液。

1.3.2 尿道口黏膜情况 观察尿道外口或尿道开口有无红、肿，黏膜有无破溃。

1.3.3 尿道疼痛评分 使用长海痛尺评估表［4］由2名护士独立评估，取平均值作为最后结果。0分：无痛；1～2分：轻度疼痛，（可忍受，能正常生活睡眠）；3～4分：中度疼痛（适当影响睡眠，需服用镇痛药）；5～6分：重度疼痛（影响睡眠，需服用麻痹镇痛药）；7～8分：激烈疼痛（影响睡眠较重伴有其他症状）；9～10分：无法忍受（严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血尿发生率比较 对照组有19例发生血尿，发生率31.7%，观察组有8例发生血尿，发生率13.3%，两组之间差异有统计学意义（χ2=8.40，P＜0.05）。对照组中Ⅰ度损伤10例，Ⅱ度损伤 7例，Ⅲ度损伤2例，观察组分别为6、2、0例，两组各损伤之间比较差异无统计学意义 （χ2值分别为1.21、0.32、0.94，P＞0.05）。 见表 1。

2.2 两组患者尿道口黏膜损伤发生率比较 对照组发生20例尿道口黏膜损伤，其中18例男性患者发生尿道外口黏膜溃疡，2例女性患者发生尿道开口红肿；观察组发生6例尿道外口黏膜溃疡。两组比较差异无统计学意义（χ2=9.62，P＜0.05）。

2.3 两组患者尿道疼痛评分比较 最终观察组的疼痛率（20.0%）远低于对照组（51.7%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表1 两组患者血尿发生率比较

表2 两组患者尿道疼痛评分比较

3 讨论

3.1 留置尿管所致黏膜压力性损伤的危害性 压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局部损伤。由于使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤称为黏膜压力性损伤，由于黏膜组织解剖结构特点，这一类损伤无法进行分期［1］。留置尿管后，由于引流袋内尿液的重力下坠作用、下肢的活动和（或）肌肉的收缩引起尿管的牵拉。由于多次的牵拉尿管，加之后尿道血运丰富，组织比较脆弱，导致尿道及膀胱黏膜压力性损伤引起出血，从而出现镜下血尿或肉眼血尿。该研究中对照组有19例发生血尿，发生率31.7%，观察组有8例发生血尿，发生率13.3%。因男性尿道的解剖结构特点，导尿管在弯曲时容易压迫尿道耻骨下弯的背面、耻骨前弯的腹面及尿道外口的部位，使尿道黏膜缺血坏死［5］，出现黏膜压力性损伤。该研究中发生27例尿道口黏膜损伤，其中24例为男性，与杨艳等［5］结论相符。若导尿管不予外固定，患者体位变动时，导尿管会有不同程度的移动，反复的移动不仅会增加泌尿系统感染的概率［6］，而且会增加尿道黏膜和膀胱黏膜损伤的机会，导致机械性炎症的［7］发生，引起患者的疼痛不适。对照组中有2例患者尿道口重度疼痛，导致患者睡眠严重障碍，继发性血压升高和情绪烦躁，需服用镇痛口服药方可缓解；1例剧烈疼痛，1例疼痛无法忍受，患者自暴自弃，出现轻生意向，多次肌肉注射曲马多注射液方可缓解。部分患者因黏膜压力性损伤后瘢痕形成而导致尿道狭窄，影响排尿功能。

3.2 依托C型导管固定装置的高举平台法的优点

高举平台法广泛用于各种导管的固定过程中，有效减轻导管留置过程中并发症的发生［8，9］。使用胶布固定，固定面积小，受患者皮肤出汗、皮脂腺分泌的影响，胶布的黏性会降低，反复更换胶布一方面增加护士的工作量，另一方面增加患者的痛苦。改良式的胶布固定法使固定面积增大，但由于胶布的特点，长时间使用易造成皮肤的损伤，影响患者的舒适度［10］。C型导管固定装置背面胶贴材料采用面积较大的半透膜，可保证皮肤的正常呼吸，在美观、牢固的同时，还可减轻因粘贴胶布导致的局部皮肤过敏现象。

3.3 不同固定部位对预防黏膜压力性损伤的效果比较 该研究中，观察组血尿发生率13.3%，尿道口黏膜损伤发生率10%，尿道疼痛发生率20%，明显低于对照组。一方面对照组尿管在翻身或下肢活动时，会被大腿向外牵拉，此时尿管与同侧尿道壁、尿道口产生压力和摩擦力，充盈的水囊对尿道内口也产生压力，引起黏膜压力性损伤。腿部外展幅度越大，动作越快，对尿道及膀胱黏膜的损伤越大，由此产生的疼痛感会更刺激患者，容易导致血尿，尿道口黏膜损伤的发生。另一方面，脑卒中患者大多存在肢体活动障碍，需主动、被动功能锻炼，锻炼过程中易牵拉尿管，引起黏膜压力性损伤；除此之外大腿内侧痛阈低，牵拉感强，粘贴导管固定装置易引起患者不适感。观察组固定于脐与髂前上棘连线的外1/3交点处，一方面可以减少翻身、下肢活动、功能锻炼时对尿管的牵拉，降低黏膜压力性损伤的发生概率；另一方面腹壁张力低，疼痛轻，无牵拉和紧缩感，降低患者留置尿管过程中不适感。

［1］ Norman G，Dumville J C，Moore ZE，et al.Antibiotics and antiseptics for pressure ulcers［J］.Cochrane Database Syst Rev，2016（4）：D11586.

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