早期持续性肾脏替代对心力衰竭合并急性肾损伤的干预效果

赵苗茁，张雪娟

心力衰竭是各种心脏病进行性发展的最终阶段，其患病人数随着我国心血管病发病率的增高有不断增加的趋势［1］。心力衰竭患者由于泵功能下降导致肾血流量减少，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的激活又进一步影响了肾脏的血流灌注，因此，急性肾损伤（Acute renal injury，AKI）是心力衰竭的常见并发症［2］。持续性肾脏替代治疗即连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术在危重症患者治疗中得到了广泛的临床应用，其治疗心力衰竭合并AKI也获得肯定的疗效［3］，但是CBP的应用时机尚未达成一致意见。该研究探讨了早期CBP对心力衰竭合并AKI的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院ICU于2015年10月—2017年10月期间收治的80例心力衰竭合并AKI患者为研究对象，其中男48例，女32例；年龄 36～79 岁，平均（69.7±12.6）岁。 急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分平均为（22.3±4.8）分。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合中华医学会心血管病分会制定的心力衰竭诊断标准［4］以及2006年急性肾损伤网络协作组提出的急性肾损伤标准［5］；（3）美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；（4）接受 CBP 治疗；（5）对该研究知情同意。排除标准：（1）合并急性心肌梗死、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎和心包炎、严重心律失常、急性脑卒中、自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者；（2）慢性肾脏病终末期肾脏病患者；（3）合并精神疾病及认知功能障碍者；（4）入院24 h内死亡的患者。随机（根据入院先后顺序）分为观察组与对照组，每组40例，两组患者临床资料（年龄、性别、APACHEⅡ评分）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 两组患者进入ICU后均常规给予吸氧、利尿、营养心肌、多巴胺和（或）多巴酚丁胺提升血压、硝酸酯类药物扩血管、洋地黄类药物强心，以及维持水电解质平衡、纠正酸中毒，必要时给予营养支持、机械通气支持。同时应用CBP治疗，经股静脉或颈内静脉置入双腔透析导管建立血管通路，模式选择连续静脉－静脉血液滤过（CVVH），置换液为成品置换液，血流速度为120～150 ml/min，前稀释速度2～4 L/h，超滤量及肝素（或枸橼酸）用量根据具体病情设定，以12～24 h为一个治疗周期，根据病情治疗3～5次。观察组早期应用CBP，应用指征为：48 h内出现少尿，但是无高血钾，血肌酐（Scr）≤200μmol/L；对照组给予晚期应用CBP，应用指征为：≥72 h持续少尿，出现高钾血症或者Scr＞200μmol/L。

1.3 观察指标 比较治疗前（入住ICU时）及治疗后（治疗 7 d 后），两组患者 Scr、脑钠肽（BNP）、血清C反应蛋白（CRP）水平，其中血清CRP采用免疫比浊法测定，Scr采用全自动生化分析仪测定，BNP采用放免法测定；同时监测并比较两组患者血流动力学指标，主要包括平均动脉压（MAP）、心率（HR），记录患者APACHEⅡ评分及患者28 d死亡率。

1.4 统计学方法 统计学软件使用SPSS 21.0，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两样本比较采用t检验；计数资料以（%）表示，采用卡方检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ评分的比较 治疗前，两组患者Scr、BNP、CRP及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者 Scr、BNP、CRP 及 APACHEⅡ评分较治疗前显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者治疗前后Scr、BNP 、CRP及APACHEⅡ评分的比较（x±s）

2.2 两组患者血流动力学指标的比较 治疗前，两组患者MAP、HR比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后，两组患者MAP显著升高，HR显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

2.3 两组患者入住ICU时间及28 d病死率的比较

观察组入住ICU时间为（10.8±3.2）d，明显短于对照组的 （15.2±4.1）d，差异有统计学意义 （P＜0.05）；观察组病死7例，病死率为17.50%，对照组病死12例，病死率为30.00%，两组患者病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者血流动力学指标的比较（x±s）

3 讨论

失代偿性心力衰竭患者血流动力学不稳定，心排血量显著下降，机体出现钠水潴留、容量负荷加重，患者RASS系统激活，血液循环及组织中AngⅡ及醛固酮分泌增加，进一步增加了血管外周阻力和心肌能量消耗导致血管收缩；另一方面，心肌组织损伤、坏死时可激活单核巨噬细胞，加重炎症反应及加速心功能损害［6，7］。上述病理生理过程可造成肾血流灌注减少，肾小球滤过率下降，容易引起AKI甚至多器官功能障碍综合征等，导致患者死亡。AKI的发生又反过来加重钠水潴留、RASS系统活性增强以及高钾血症，加重心衰而形成恶性循环。研究认为心力衰竭并发AKI，早期如果不能得到有效控制，可转变成不可逆性损害，严重影响患者的预后［8］。

连续性血液净化技术在危重疾病的救治中得到广泛的临床应用，该技术不仅是急慢性肾损伤的肾脏替代治疗手段，也是危重症患者生命支持治疗的重要组成部分［8］。CBP最大的优势在于其血流动力学稳定性较好，可以将循环中潴留的毒素、水分持续缓慢地清除，尤其可以为合并少尿、无尿的AKI患者抗生素应用、营养支持等治疗手段的实施提供保障；另一方面，通过较大的滤过膜孔径及强大的对流作用，可以将包括炎症介质在内的大量中大分子物质进行有效的清除及吸附，并且有重建免疫稳态的重要作用［9，10］。 近年来，CBP 在多器官功能障碍综合征合并AKI的治疗中取得了确切的临床疗效，但是CBP治疗时机一直存在争议［11］，并且尚缺乏心力衰竭合并AKI采用CBP治疗开始时机的相关研究。

BNP是反映心功能受损情况及心力衰竭严重程度公认的可靠血清学指标，APACHEⅡ评分直接反映患者的病情严重程度，CRP则是临床应用最广泛的炎症指标。该研究结果表明，早期应用CBP治疗可以更加有效降低血清炎症因子水平，改善心功能及肾功能，并且可以改善患者的血流动力学指标，有效改善病情严重程度，促进疾病的恢复，从而减少患者住ICU时间。该研究未观察到早期应用CBP降低患者病死率的作用，可能与该研究纳入样本量较少，且患者病情均较危重、预后不佳有关。

综上所述，早期应用持续性肾脏替代技术对心力衰竭合并急性肾损伤患者进行干预，可以有效降低血清炎症因子水平、改善心功能及肾功能，促进疾病的恢复、缩短住ICU时间，值得临床推广应用。

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