改良超声引导技术在无痛内镜患者行浅静脉置管中的应用

李秀燕　方桂珍　杨丹华

[摘要] 目的 觀察改良超声引导技术在无痛内镜患者行浅静脉置管中的指导效果，明确此应用对穿刺置管的安全性影响。 方法 将80例无痛内镜检查患者（BMI>27 kg/m2）随机分为触摸组和超声组。触摸组采用传统的视觉加触摸法行浅静脉穿刺置管；超声组采用超声仪先查看浅静脉位置、走行及周围组织情况，然后采用先平面外定位穿刺再平面内引导的方法行浅静脉穿刺置管。记录并比较两组的一次穿刺成功率、穿刺失败率（穿刺三次未成功）、穿刺时间及并发症发生情况，以确定先平面外定位穿刺再平面内引导的超声技术在较肥胖患者行浅静脉穿刺置管中的指导作用及对患者检查治疗的影响。 结果 （1）超声组一次穿刺置管成功率为82.5%，触摸组为43.5%，超声组高于触摸组（P<0.01）。（2）超声组穿刺置管时间为（12.175±5.217）s，触摸组为（24.8±21.472）s，超声组短于触摸组（P<0.01）。（3）超声组血肿和药物外渗发生率分别为2.5%和0%，触摸组均为10%，超声组并发症发生率小于触摸组（P<0.01）。 结论 用改良超声引导技术对较肥胖患者行浅静脉置管一次穿刺成功率高，穿刺时间短，并发症发生率低。

[关键词] 浅静脉置管；改良超声引导技术；无痛内镜

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0111-04

Application of modified ultrasound guidance in catheterization of superficial venous in patients taking painless endoscopy

LI Xiuyan FANG Guizhen YANG Danhua

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University， Zhejiang Provincial TCM Hospital， Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To observe the guiding effect of modified ultrasound guidance in superficial vein catheterization in patients taking painless endoscopy， and to clarify the effect of this application on the safety of catheterization. Methods Eighty patients with painless endoscopy （BMI>27 kg/m2） were randomly divided into touch group（control group） and ultrasound group （experimental group）. In the touch group， the traditional visual plus touch method was used for superficial venous catheterization. In the ultrasound group， the position of the superficial vein and the surrounding tissue were observed firstly by using the ultrasound system and then punctured the superficial vein and set the pipe. Record and compare the success rate of one puncture， rate of puncture failure （three unsuccessful punctures）， puncture time and complications to determine the guiding role and the impact of patient examination and treatment of out-of-plane positioning puncture firstly and then in-plane guided ultrasonography in superficial vein puncture catheter of ICU shock patients. Results （1） The success rate of single puncture and catheterization in ultrasound group was 82.5%， which was 43.5% in touch group， it was higher than that in touch group （P<0.01）. （2） The time of catheterization was （12.175±5.217） s in the ultrasound group， （24.8±21.472） s in the touch group， which was shorter in the ultrasound group than in the touch group（P<0.01）. （3） The incidences of hematoma and drug extravasation in ultrasound group were 2.5% and 0%， respectively， and those in touch group were both 10%. The incidence of complications in ultrasound group was smaller than that in touch group（P<0.01）. Conclusion The improved ultrasound guided technique has the advantages of high success rate， short puncture time and low complication rate in obese patients.

[Key words] Superficial vein catheterization； Ultrasonic technique； Painless endoscopy

随着医学的发展和人们生活水平的提高，无痛消化内镜检查开展的越来越多。报道显示，2012年美国无痛消化内镜检查率已上升至10%[1]。无痛内镜包括无痛胃镜、肠镜等。无痛内镜下早癌筛查与切除、息肉摘除等，因其痛苦小、恢复快、住院时间短等优势成为人们的首选方式。研究显示深镇静消化内镜检查还可提高操作的成功率、精准度及操作速度[2]。无痛内镜检查时，需静脉注射丙泊酚等镇痛镇静药物，此类药物对血管、组织等刺激较大，适宜选择粗大静脉注射，且避免外渗。目前，临床上浅静脉置管多采用盲穿方法，对肥胖患者和外周血管较差的患者会反复穿刺，导致注射药物时外渗，不但给患者增加了痛苦，也耽误了内镜检查进程。我们采用改良超声引导技术行浅静脉置管，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续性选取2017年3～11月我院行无痛内镜的患者80例。纳入标准：年龄18～80周岁；BMI>27 kg/m2。排除标准：前臂手术史；前臂局部感染[3]。随机分为触摸组和超声组，每组40例。穿刺部位为前臂；留置针为20号。两组患者BMI等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 传统盲穿方法 操作者在患者肘关节下方扎压脉带，在前臂视触，寻找相对较粗的静脉，评估是否可以穿刺。然后用2%葡萄糖酸氯己定消毒穿刺区域2遍，戴无菌手套。左手绷紧皮肤并固定浅静脉，右手持穿刺针呈15°～45°角斜刺入浅静脉，见回血后，压低针尾向前推进2～3 mm后送外套管，撤针心，打开输液器滴速调节器，滴速正常且局部无腫胀疼痛后固定。进针一次计为穿刺一次，退针后再次穿刺计为第二次穿刺，连续穿刺3次未成功者视为穿刺失败，改用超声组方法穿刺。

1.2.2 超声组穿刺方法 先用平面外技术寻找浅静脉，再用平面内技术选择管径较粗直、内壁较光滑的一段。用2%葡萄糖酸氯己定消毒穿刺区域2遍。将超声耦合剂涂于探头表面，用无菌套罩于探头外并用橡皮筋绷紧。将探头用平面外方法取短轴垂直置于浅静脉上方，穿刺针从静脉正上方进针，至静脉前壁后暂停进针，改用纵截面在超声引导下穿刺针穿过浅静脉前壁进入浅静脉，见回血后同法送套管，确认通畅后固定。穿刺3次不成功即更换穿刺部位。

1.3 观察指标

一次穿刺成功率、穿刺失败率、穿刺时间（穿刺针开始刺入皮肤至套管成功送进的时间）、血肿发生率、药物外渗发生率、总穿刺时间（从找静脉至置管成功）。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声组一次穿刺成功率高于触摸组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组穿刺失败率、穿刺时间、总穿刺时间比较，超声组少于触摸组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血肿和药物外渗发生率比较，超声组少于触摸组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

外周静脉置管是患者住院治疗过程中最为频繁执行的干预措施，大约有1/4的患者在住院期间需要外周静脉置管，常被作为最为基础但重要的治疗措施之一[4]。对于肥胖患者和外周血管较差的患者浅静脉置管时会因看不清楚血管位置而反复穿刺，导致穿透血管或位置不当而致药物外渗，不但给患者增加了痛苦，也耽误了检查治疗的进程。如果直接进行中心静脉置管则会增加并发症的发生率[5]。超声技术使我们通过屏幕能看到患者的组织，避免了因盲穿带来的损伤，从而减少了相关并发症，有效弥补了传统盲法穿刺的弊端[6]。将超声技术引入浅静脉穿刺置管，势在必行。薛涵等[7]超声引导下肥胖小儿浅静脉穿刺置管与传统常规穿刺置管相比，具有穿刺损伤轻、成功率高的优点。韩通等[8]Meta分析结果证实，超声引导能够提高外周静脉穿刺的一次成功率和整体成功率，能够减少外周静脉穿刺次数，增加患者的满意度与舒适度。

超声引导方式主要有平面外技术和平面内技术两种，二者各有自己的优势和局限性。平面外超声引导技术是取血管横截面，所以能清晰看清血管腔和穿刺针的位置，从而直接引导穿刺针至血管正上方[9，10]。其不足之处是看不清针尖位置，穿刺过深时易穿透血管后壁，所以穿透率较高[3]。因为平面外技术需要进针角度大，穿刺针进入血管前壁时对血管压迫较大，这样就会把血管压扁，如果穿刺的血管腔较细，就更加看不清针头位置，从而穿透血管后壁引发血肿的机率就大。平面内超声引导技术是取血管腔的纵截面，能看到整个穿刺界面，所以能动态观察针尖位置，从而能较好地控制穿刺进程，使穿刺针进入血管后保持在血管腔水平，有效防止了穿透血管后壁[11]。但是，这种方法也有其缺点。由于超声声束有一定厚度，有时超声图像会因叠加而出现“部分容积效应”的伪像， 导致当针尖位于血管两侧，而仍处于超声探头切片范围内时，屏幕上的图像看起来就像针尖在血管内，从而造成假象，让操作者误以为针在血管腔内[12]。在桡动脉穿刺方面，高稚淇等[13]研究显示平面外与平面内技术相比穿透率增高。权哲峰等[14]研究显示，平面内技术首次穿刺成功率延高。Berk D等[15]研究也显示平面内技术穿透率更低。Mahler SA等[16]对外周静脉穿刺困难的病例分别使用平面内和平面外技术引导，结果显示平面内技术引导下穿刺时间更短。在肱动脉穿刺置管中，也有研究显示平面内技术成功率高、并发症少[17]。

目前临床关于长轴平面内和短轴平面外两种引导技术的选择尚存在争议[18]，如何将两种超声引导方法有效结合起来，充分利用两者的优势已成为目前研究热点。Li X等[19]采用先平面外定位再平面内引导的方法对休克患者行桡动脉穿刺置管，研究显示该法一次穿刺成功率较高、穿刺时间短、血肿等并发症发生率低。靳红绪等[20]研究显示用长轴联合短轴方法行桡动脉穿刺置管首次穿刺成功率较高。可见，将两种方式有效结合可以提高穿刺成功率，减少相关并发症。因此，本研究将平面外技术和平面内技术的优点有效结合，选择先平面外穿刺定位，而后平面内技术引导穿刺血管。先平面外穿刺定位可以准确引导穿刺针从血管正上方开始穿刺，避开了平面内技术的“部分容积效应”；后平面内技术引导穿刺血管可以在超声直视下看清针尖穿过血管前壁，并指引操作者将针尖保持在血管腔水平。而且，因为平面内技术进针角度较小，穿刺针对血管前壁压迫也较小，就不会像平面外技术那样把血管腔压扁，从而更加避免了穿透血管后壁。可见，本研究方法在很大程度上避开了两种超声引导技术的不足，提高了准确率。

本研究中超声组的一次穿刺成功率达82.5%，同时也节省了置管时间。一次成功率高、穿刺时间短不仅减少了患者的疼痛时间，提高了患者满意度，同时也减少了感染的发生率[19]。两组穿刺失败率和置管总时间相比较，触摸组明显高于超声组，从而使置管时间延后，耽搁检查时间，降低了患者满意度，也增加了医护人员工作量。超声组血肿和药物外渗的发生率明显低于触摸组，这与超声组一次穿刺成功率高，避免了反复穿刺有关，同时也与超声组能明确导管位置，将导管留在血管腔中且置入血管部分够长有关。触摸组因看不清导管与血管位置，进针过多则可能损伤血管，进针过少则可能滑出血管导致置管失败。另外，导管置入血管腔过少时，推注药物也会致使药物外渗于血管外。因患者被镇静后感觉不到局部疼痛，更无法作出反应，肢体较肥胖也影响麻醉师观察局部变化，从而易导致药物外渗不能及时发现。若镇静镇痛药物渗出较多，不但造成局部组织刺激損伤，后续的持续药物吸收更增加了风险。可见，保证有效的静脉置管通路，对无痛内镜检查非常重要。触摸组穿刺3次失败后改超声引导下穿刺，均穿刺成功。以往没有超声引导时，对穿刺困难者有时会更换2、3个穿刺部位才成功，不但增加了患者的痛苦和损伤，也增加了护士的心理压力。许多临床研究也证实，对于择期手术或者常规穿刺的外周血管条件较差的患者，超声技术可以提高成功率并减少穿刺次数，从而减少患者痛苦[8]。

综上所述，超声引导下浅静脉置管对于行无痛内镜检查的较肥胖患者是个较好的选择，可以大幅提高一次穿刺成功率，节省穿刺时间短，降低并发症发生率，增加患者安全，提高患者满意度。

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（收稿日期：2017-12-11）