崇左市贫困地区23家农村基层医疗卫生机构基本药物使用情况调查Δ

王文杰，李琛，张欲晓，毛宗福，崔丹（武汉大学健康学院，武汉430071）

为提高基本药物可及性并促进合理用药，我国自2009年确立并逐步实施国家基本药物制度，逐步实现基本药物“零差率”销售，在降低医疗费用、改善用药合理性和规范诊疗行为等方面取得了显著成效[1]。我国于2009年颁布了《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分（2009年版）》，并于2012年修订了该目录。全国各省（区、市）也相应颁布了各自的增补基本药物目录。广西壮族自治区崇左市从2009年就开始在基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物并实施基本药物“零差率”销售的试点工作。为了解该市贫困地区农村基层医疗卫生机构的基本药物使用情况，从而为进一步促进基本药物在基层医疗卫生机构的合理使用提供参考，本课题组开展了此次调查，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

参考《2012年国家扶贫开发工作重点县名单》并结合广西各市县经济发展的实际状况，在崇左市下辖的L县和N县两个贫困县随机选取23家农村基层医疗卫生机构（8家乡镇卫生院、15家村卫生室）作为调查对象。

1.2 调查方法

从样本基层医疗卫生机构医院信息系统（HIS）导出2015年5月1日-2016年4月30日的门诊及住院药品使用数据和门诊处方信息进行汇总、整理和统计，并结合课题组成员现场访谈，对基本药物使用情况进行调查分析。调查项目包括药品属性（化学药还是中成药，是否为基本药物及所属目录、类别）、品种数和金额等。主要考察指标：基本药物使用率＝该样本机构基本药物使用品种数/使用的药品总品种数×100%；基本药物使用金额占比＝该样本机构基本药物使用金额/使用的药品总金额×100%；基本药物目录品种利用率＝该样本机构使用的相关基本药物目录品种数/对应基本药物目录总品种数×100%[2-3]。依据的文件：《国家基本药物目录（2012年版）》（以下简称“国家目录”），包含化学药（包括生物制品）317种、中成药203种，合计520种；《广西增补的非基本药物目录药品（2012年版）》（以下简称“自治区增补目录”），包含化学药（包括生物制品）141种、中成药126种，合计267种。两个目录（合称“基本药物目录”）总计包含787种药品。

1.3 数据统计方法

获得的调查数据采用Excel 2010软件进行录入和整理，并采用SAS 8.0软件对相关数据进行统计和分析。

2 结果

2.1 样本乡镇卫生院基本药物总体使用情况

样本乡镇卫生院2015年5月-2016年4月实际使用药品439种，其中基本药物318种，基本药物使用率为72.4%，基本药物目录品种利用率为40.4%。使用国家目录品种192种，品种利用率为36.9%；使用自治区增补目录品种126种，品种利用率为47.2%。在国家目录品种中，化学药品种利用率为37.5%，中成药品种利用率为36.0%；在自治区增补目录品种中，化学药品种利用率为53.9%，中成药品种利用率为39.7%。基本药物目录化学药品种利用率为42.6%，中成药品种利用率为37.4%。国家目录品种、自治区增补目录品种和目录外品种的使用率分别为43.7%、28.7%和27.6%。样本乡镇卫生院2015年5月-2016年4月实际药品使用金额为847.17万元（基本药物使用金额占比为78.3%），其中国家目录品种使用金额为484.36万元（占57.2%），自治区增补目录品种使用金额为179.14万元（占21.1%），目录外品种使用金额为183.67万元（占21.7%）。药品使用总金额中，化学药使用金额占72.1%，中成药使用金额占27.9%。样本乡镇卫生院基本药物使用品种数、金额及占比见表1。

表1 样本乡镇卫生院基本药物使用品种数、金额及占比Tab 1 The number of varieties，the amount and their proportion of essential medicines in sample township health centers

2.2 样本村卫生室基本药物总体使用情况

由于调研时间段内当地已经规定限制村卫生室输液，加上村卫生室本身用药量较小，用药金额受品种影响较大，故专门统计村卫生室用药金额意义并不大，而研究其配备和使用药品的品种数更能说明问题。从调查数据看，样本村卫生室2015年5月-2016年4月实际使用药品191种，其中基本药物有123种，基本药物使用率为64.4%，基本药物目录品种利用率为15.6%。使用国家目录品种95种，品种利用率为18.3%；使用自治区增补目录品种28种，品种利用率为10.5%。在国家目录品种中，化学药品种利用率为17.4%，中成药品种利用率为19.7%；在自治区增补目录品种中，化学药品种利用率为10.6%，中成药品种利用率为10.3%。基本药物目录化学药品种利用率为15.3%，中成药品种利用率为16.1%。国家目录品种、自治区增补目录品种和目录外品种的使用率分别为49.7%、14.7%和35.6%。样本村卫生室基本药物使用品种数及占比见表2。

表2 样本村卫生室基本药物使用品种数及占比Tab 2 The number of varieties and its proportion of essential medicines in sample village clinics

2.3 样本基层医疗卫生机构5大类常用药物使用情况

化学药按相关分类标准一般分为抗微生物药，心血管系统用药，调节水、电解质及酸碱平衡药，消化系统用药，解热镇痛药等25个大类。样本基层医疗卫生机构5大类常用药物使用金额合计在全部化学药使用金额中的占比为47.9%，而其中抗微生物药的使用金额占比达到35.9%，详见表3（注：使用金额仅统计了样本乡镇卫生院的数据）。

表3 样本基层医疗卫生机构5大类常用药物使用情况Tab 3 The utilization of 5 commonly used categories in sample primary medical institutions

2.4 样本基层医疗卫生机构使用金额排前10位的药品情况

样本基层医疗卫生机构使用金额排前10位的药品（包括不同剂型）分别是阿莫西林克拉维酸钾、喜炎平注射液、牛黄解毒丸、头孢呋辛钠、左氧氟沙星、双黄连制剂、丹参注射液、奥美拉唑、硝苯地平、头孢哌酮钠舒巴坦钠，其中抗微生物药有4种；且以上10种药品中有8种属于国家目录品种，2种属于目录外品种，详见表4（注：使用金额仅统计了样本乡镇卫生院的数据）。

表4 样本基层医疗卫生机构使用金额排前10位的药品 Tab 4 The top 10 medicines in the list of amount in sample primary medical institutions

2.5 样本乡镇卫生院门诊处方中药品（包括基本药物）使用情况

对取自样本乡镇卫生院的门诊处方（每家卫生院随机抽取100张门诊处方，共计800张，处方时间均匀分布在2015年5月1日-2016年4月30日内）进行统计。结果，每张处方药品数为2.60～3.21种，平均为2.90种；单张处方的药品金额平均为33.12元；抗菌药物处方占比平均为43.0%；门诊处方所用药物中基本药物占比在90.0%以上。

3 讨论

3.1 崇左市贫困地区农村基层医疗卫生机构基本药物使用率和使用金额占比情况

世界卫生组织（WHO）对于基本药物使用率方面建议所用基本药物占全部使用药物的比例不低于86%～88%[4]。而我国各省（区、市）也均根据自身实际情况提出了各自的相关政策要求。广西出台的《广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》规定，全区基层医疗卫生机构自2014年10月29日起使用的目录外品种数不得超过国家目录品种和自治区增补目录品种总数的20%，目录外品种采购金额不得超过本机构全年采购药品总金额的20%。而本调查发现，尽管崇左市贫困地区样本乡镇卫生院的基本药物使用金额占比达78.3%，很接近上述政策要求的标准，但该地区样本乡镇卫生院和村卫生室的基本药物使用率分别只有72.4%和64.4%，均明显低于相关政策要求的标准。这说明该地区基层医疗卫生机构对基本药物的认可和使用有待加强，相关政策的执行仍未完全到位。鉴于此，应加大对基层医师和患者关于基本药物的宣传力度，同时保证基本药物品种遴选的合理性，并采取措施保障基本药物的质量和供应。

3.2 崇左市贫困地区农村基层医疗卫生机构基本药物目录品种利用情况

本调查发现，从实际使用的品种数和金额来看，崇左市贫困地区样本乡镇卫生院中自治区增补目录品种的利用率高于国家目录品种；样本村卫生室中国家目录品种的利用率高于自治区增补目录品种。由此可见，该地区乡镇卫生院和村卫生室对国家目录品种和自治区增补目录品种的使用偏好和侧重不同。另外，样本乡镇卫生院对国家目录化学药与中成药品种的利用率基本相当，符合基本药物“中西并重”的原则[5]；而对自治区增补目录化学药与中成药品种的利用率相差较大，说明自治区增补目录内化学药与中成药各自的比重可能与该地区实际用药情况不相符合，自治区增补目录应适时调整以更符合当地的用药需求。

3.3 崇左市贫困地区农村基层医疗卫生机构各类常用药物及高使用金额药品使用情况

崇左市贫困地区农村样本基层医疗卫生机构5大类常用药物和使用金额排前10位的药品统计结果表明，抗微生物药无论是在使用品种数或金额上都占有相当大的比例，明显高于其他类别药物，且金额排前10位的药品中有4种属于抗微生物药，故有必要加强对抗微生物药的用药监管。5大类常用药物使用品种数合计占全部化学药品种数的41.7%，使用金额合计占全部化学药使用金额的47.9%。因此，为减轻患者就医负担，应重点调控这5大类药物的价格，同时也要保证其生产与供应，保障用药可及性[6]。此外，金额排前10位的药品中有8种属于国家目录品种，2种属于目录外品种，未见自治区增补目录品种。鉴于此，可以考虑将使用金额较高的目录外品种纳入省（区、市）增补目录中，统一招标采购，以利于保障其供应，减轻患者药费负担。

3.4 崇左市贫困地区农村基层医疗卫生机构处方用药合理性情况

WHO制定的门诊处方合理用药标准是单张处方平均药品数小于2种，其推荐的抗菌药物合理使用处方占比标准为20.0%～26.8%[4]；我国根据本国实际对单张处方药品数的规定是小于5种[7]。本调查中，崇左市贫困地区农村样本乡镇卫生院门诊单张处方药品数为2.60～3.21种，平均为2.90种；单张处方的药品金额平均为33.12元；抗菌药物处方占比平均为43.0%。而与国内其他相关研究结果比较，本调查样本的抗菌药物处方占比相对较低。如唐爱平等[8]2002年对我国西南部46个贫困县乡镇卫生院药物使用现状的调查结果显示，该指标为58.97%；邹榕等[9]对广西2009年和2010年乡镇卫生院的处方调查结果显示，该指标分别为53.68%、51.14%。由此可见，本调查样本的抗菌药物使用相对于以往的研究对象更趋向于合理，提示随着我国合理用药工作的推进，乡镇卫生院抗菌药物的使用正在逐步得到规范。然而必须指出的是，该比例仍远高于WHO的相关标准。据WHO统计显示，发展中国家最近30年来抗菌药物使用比例一直维持在40.00%～50.00%，甚至更高[10]。因此，有必要进一步加强对基层医疗卫生机构用药、特别是抗菌药物合理使用的管理，可考虑将医师处方合理性纳入其工作考核，定时抽查和监管，促使其严格执行相关标准；并且，应针对处方医师定期开展基本药物、国家基本药物制度和药物合理使用的培训，以切实提升其合理用药水平。

[1] 蒋琳，张维斌，蒲川.对深化国家基本药物制度改革的思考[J].中国药房，2016，27（12）：1585-1587.

[2] 黄婧，林贤珠.2012-2013年某院国家基本药物使用情况分析[J].中国药房，2015，26（15）：2090-2093.

[3] 刘子兰.2014-2015年某院国家基本药物使用情况分析[J].临床合理用药杂志，2016，9（10A）：1-2、5.

[4] WHO.How to investigate drug use in health facilities.Selected drug use indicators[R].Geneva：WHO Publications，1993：12-24.

[5] 杨悦.WHO基本药物制度研究与应用[M].北京：人民军医出版社，2012：1-12.

[6] 王文杰，肖琳琪，李琛，等.黄冈市贫困地区26家农村基层医疗卫生机构基本药物使用情况调查[J].中国药房，2018，29（2）：156-159.

[7] 王珍姝，万成松.“新医改”实施前后佛山市某社区卫生服务中心的基本药物使用情况分析[J].中国药房，2017，28（18）：2512-2516.

[8] 唐爱平，颜虹，陈莹.贫困地区乡镇卫生院药物使用现状浅析[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（10）：59-60.

[9] 邹榕，罗红叶，黎燕宁，等.国家基本药物制度对广西乡镇卫生院门诊用药的影响研究[J].中国全科医学，2012，15（13）：1451-1453.

[10] 张银华，刘敬伟.发展中国家抗菌药物使用现状[J].中国当代医药，2012，19（12）：13-14、17.