宽窄交替减张缝合对跟骨骨折术后切口愈合的影响

邓旭东

四川石油管理局总医院，四川成都 610213

跟骨骨折为临床较常见的一种骨科疾病。近年随着外科技术的不断发展，切开复位钢板内固定术已成为跟骨骨折的主要治疗术式，其能够快速纠正跟骨的形态，利于足部功能恢复[1-2]。然而，足跟部的解剖结构较为特殊，其表面附有一层极菲薄的软组织结构，在进行手术时极易遭到破损而影响切口皮缘的血运状况，进而出现切口感染、坏死等并发症，影响术后康复[3-4]。现为更好地促进切口愈合，本研究于2013年5月～2016年10月选择73例患者作分组研究，观察宽窄交替减张缝合对跟骨骨折患者术后切口愈合的影响，具体过程和结果见如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2016年10月在我院行切开复位钢板内固定术治疗的73例跟骨骨折患者作为研究对象，应用随机抽签法将其分为2组，其中对照组（n=37）中男女比例为29∶8，年龄在34～59岁，均龄（43.15±4.72）岁，跟骨骨折Sanders分型：

表1 两组患者足部功能恢复情况比较[n（%）]

16例Ⅱ型、21例Ⅲ型，病因：15例车祸伤、22例高处坠落伤；观察组（n=36）中男女比例为30∶6，年龄在35～56岁，均龄（42.87±4.11）岁，跟骨骨折Sanders分型[5]：14例Ⅱ型、22例Ⅲ型，病因：16例车祸伤、20例高处坠落伤。经对比，两组的基本状况未见显著性的差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）患者均经X线或CT检查确诊为跟骨骨折，且为单纯闭合性骨折；（2）符合切开复位钢板内固定术的治疗指征[6]；（3）患者签订同意书；（4）经我院伦理委员会审批同意。排除标准：（1）开放性骨折或合并其他部位损伤；（2）伴有糖尿病或周围血管疾病史；（3）有局部皮肤破损、挫伤史。

1.3 方法

待两组患者肿胀消退、皮肤褶皱后行切开复位钢板内固定术治疗，具体为：（1）患者取健侧侧卧位，行硬膜外麻醉，并在患者大腿根部捆绑压力止血带，常规消毒；（2）在患处跟骨外侧取“L”形切口，即下缘在足底皮肤移行交界处，上缘位于腓骨远段与跟腱之间，前端达跟骰关节。逐层切口皮肤、皮下组织、深筋膜后，在骰骨后缘、距骨下缘处钻入克氏针以作牵引保护皮瓣，然后撬拔复位跟骨关节内骨折并进行解剖复位，使跟骨宽度、纵弓均得以恢复，待C型臂X线机确认骨折复位无误后，放置解剖锁定钢板并用螺钉固定。最后冲洗伤处并逐层将皮下组织、皮肤缝合。观察组行宽窄交替减张缝合法，即用4-0可吸收缝合线间断缝合皮下组织，而对于皮肤的缝合则是窄1针、宽1针交替缝合，其边距分别为2～3cm、6～8cm，最后在L形切口的拐角下侧1.5～2cm皮肤处以减张缝合法缝合1针，以使切口能够在无张力的情况下愈合。而对照组则行单纯间断分层缝合法，即每缝合一针单独打一个结，并以多个独立的线结结束切口的缝合。

1.4 观察指标

（1）随访12个月，对比两组病患的足部功能恢复情况。选用Maryland评分系统进行评价，其中，若患者得分≥90分，骨折处无疼痛感，能够正常行走则为优；若得分75～89分之间，有轻度疼痛感，基本可以走路，则为良；得分在60～74分之间，且在行走时有显著的疼痛感，无法从事体力性活动则为一般；分值＜60分，且骨折处疼痛感极强烈，踝关节功能严重受限，无法正常进行日常生活则为差[7]。（2）观察并分析两组患者切口愈合情况。其中甲级愈合：切口无并发症出现，且愈合较好；乙级：切口愈合一般，有炎症反应但无化脓；丙级：切口化脓，需要进行切口引流[8]。（3）对比两组患者在术后恢复过程中相关切口并发症发生状况。

1.5 统计学方法

选用SPSS20.0软件，计数数据以率（%）的形式表示，用χ2检验；而计量数据以（±s ）表示，用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者足部功能恢复情况比较

观察组足部功能恢复优良率为94.44%（34/36）、对照组为 89.19%（33/37），组间比较，χ2=0.668，P=0.414，差异无统计学意义，详见表1。

2.2 两组患者切口愈合情况比较

观察组中切口甲级愈合率达到97.22%（35/36），明显优于对照组的 78.38%（29/37），差异具统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者切口愈合情况比较[n（%）]

2.3 两组患者相关切口并发症发生状况比较

观察组的相关切口并发症发生率为2.78%（1/36），低于对照组的21.62%（8/37），差异具统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

临床上，跟骨骨折的治疗原则为既要达到解剖复位，又要避免骨折处切口相关并发症发生[9]。据统计[10-11]，当前跟骨骨折术后切口感染的发生率在10%～15%以上，严重影响患者术后康复进程。因此，如何减少或预防跟骨骨折术后并发症发生是临床骨科医师关注的热点之一。

表3 两组患者相关切口并发症发生状况比较

“L”形切口为临床行切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的常规切口，其能够充分暴露骨折处，便于复位[12]。但是，该切口具有一定的弊端，“L”形拐角处刚好位于跗外侧动脉与腓肠神经穿支动脉交叉最远端，其移动性较差，血运状况也差，且骨折后极易使皮肤挫伤肿胀，再加上复位钢板的置入使骨折处内容物增加，故缝合切口会使张力过大，影响切口的愈合[13-14]。以往临床主要选用单纯间断缝合法治疗，每逢一针打一个结，这样易使远端组织的血运受到干扰，也会使拐角处的张力偏高。本文为进一步提高跟骨骨折切口愈合质量，对观察组病患行宽窄交替减张缝合法，通过切口皮缘边距宽窄交替褥式缝合以减少皮缘网状供血系统的勒压，与此同时在L形拐角处进行1针水平褥式减张缝合，以期减轻拐角的皮缘张力，利于血供循环[15]。研究结果也显示，两组患者的足部功能恢复情况比较虽未见显著性差异（P＞0.05），但观察组的切口甲级愈合率达到97.22%，明显优于对照组的78.38%，且观察组的切口并发症发生率2.78%，低于对照组的21.62%，与陶忠生等[16]的研究结果基本类似，提示与单纯间断缝合法相比，宽窄交替减张缝合法能够更好地改善切口皮缘的血供，在一定程度上避免切口皮缘坏死、感染等并发症发生。但需要注意的是，本研究中观察组患者在术后仍发生了1例切口感染，笔者分析其原因有可能是术中操作损失影响局部血供或者术后护理不当所导致的，因此，笔者建议临床医师在术中操作时应注意动作轻柔，避免牵拉软组织，且在取“L”形切口时注意转弯角度尽量圆钝，以减轻拐角处的张力。

综上所述，在切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折过程中，采用宽窄交替减张缝合法缝合切口能够有效促进切口的愈合，减少相关并发症发生，利于患者早日恢复。

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