亢泽峰运用抓主症法辨治中心性浆液性脉络膜视网膜病变思路探微

褚文丽，亢泽峰，陈水龄，张丛青，刘健，李维义

中心性浆液性脉络膜视网膜病变 （下文简称中浆）是一种因视网膜色素上皮屏障功能受损引起的，以神经上皮或同时伴有色素上皮浆液性脱离为主要临床特征的眼底病[1]。本病具有一定的自限性和复发性，多数患者急性发病后4～6个月可自行好转，中心视力多可恢复正常，但部分患者多次复发或病程迁延，对视力损害明显，甚至导致永久性视力损害。因此，患者一旦发现病情，应积极治疗。目前西医尚无针对性的有效治疗药物，主要为眼底激光治疗，但并不适宜所有患者，且不能预防复发[2]。中医药治疗具有优势，能够标本兼顾，扶正祛邪，明显改善视力预后，减少复发。

中医临床治疗本病多以气化不利、气滞水停为病机，常采用健脾利水、疏肝行气法治疗，亦有从虚、从痰、从瘀、从浊等论治，或从水肿期、渗出期、恢复期分期论治，辨证灵活，疗效显著，这提示治疗中浆有效组方多样，不必拘泥一种治法治则[3]。亢教授认为，该病诊断明确，治法却各不相同，如何从患者眼部症状明显单一体征中，准确辨证，遣方处药，最为关键。根据多年临床实践，提出从抓主症法辨证论治，治疗效果明显。

1 抓主症

已故名医印会河先生开创的 “抓主症”辨治方法，是中医辨证和西医辨病相结合，掌握辨证论治规律，定方定药[4]。不同医家对“抓主症”方法有不同看法，郝万山等多认为[5]抓主症主要为抓住一两个能反映其基本病机的属该方主治范围内的主要症状，则可以选用该方施治，具有“汤证辨证”的特点。亢教授受其启发，认为主症是疾病基本的、本质的外在表现，是疾病的中心环节，通过抓主症进行辨病、辨证、组方用药，能够识别病证本质，可以更直接更有重点的切入，执简驭繁。中浆眼部（局部症状）表现明确单一，易诊断，临床诊治不可一味渗湿利水，应从全身出发，重视局部与整体的统一，抓主症辨治，针对性治疗。

2 抓“主症”与辨病

此时“主症”指的是眼部的症状或体征。中浆眼部固有的表现有：①患者眼前灰黄暗影，视物变色、变形，视力减退；②眼底检查可见黄斑区水肿，色暗红，呈圆形或椭圆形隆起，绕以反光轮，中心凹反射消失，病变区可见黄白色渗出物；③光学相关断层扫描（optic coherence tomography OCT）示：黄斑区视网膜神经上皮脱离，或色素上皮脱离，或两者均脱离。眼底荧光血管造影 （fundus fluorescein angiography FFA）示活动病变时病变区内强荧光点随造影时间的延长而渗漏，强荧光点逐渐扩大（墨渍弥散型）或炊烟状[6]。抓其眼局部“主症”，可辨病为中浆，并根据其眼部主症可将此病归属为 “视瞻昏渺”、“视瞻有色”或“视直如曲”“视物发暗”不同的范畴，从而相对准确定位中医范畴。对疾病作出明确的诊断，有利于把握该病的全局，认识该病的本质，进而指导病证的治疗。如中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑囊样水肿、多发性视网膜色素上皮病变、视网膜色素上皮浆液性脱离等,随均伴有黄斑水肿，但不同的病变在发病机理、自然病程和预后等方面各不相同，自然治疗不可混为一谈，因此局部辨病是辨治的基础。

3 抓“主症”与辨证

辨证的目的是为了确定证型，临证者的审视角度不同，个体的差异性和辨证方法的多样性，必然会有不同的证型[7]。亢教授认为，辨证应重视全身性证候及局部病变的统一,中浆病为全身脏腑功能失调在眼部的反应。抓“主症”即是在疾病发生发展的不同阶段，抓住主要矛盾，抓住方证的特异性主症，从而确立诊断和拟定治则方药。对于临床上具体如何抓主症辨证诊治中浆，亢教授有如下认识。

对现代医学检测眼局部表现明显异常，全身“无症可辨”者，该检测结果即可成为主症。如患者主诉视物变形发暗，四诊查全身无特殊不适，故抓眼底病症为主症，分析病机，参照疾病的进程论治。如病发之初，眼底黄斑水肿明显，全身多无明显异常，病机多属气机不畅，聚湿生痰，常用健脾利水治法，以五苓散为基本方随症加减[8]。后期恢复则以补益肝肾，化瘀通络为主，促进黄斑区渗出消退，积极预防复发。

对全身表现异常明显的患者，就诊时除眼部主诉不适外，望闻问切所得，如体卷乏力、头痛眩晕、烦躁易怒、心悸汗多、虚烦失眠、情志不舒、健忘多梦、面肌抽搐、纳食不馨、胃脘痞满、暖气干呕、大便秘结等，这类症状往往决定或影响证候的确立，则抓之为主症以审证求因，辨证论治。如一中浆患者，女，45岁，以左眼视物变形1周为主诉就诊，四诊见平素口有清涎，天气变化则巅顶头痛，畏寒恶风，脉象细滑，亢教授抓其头痛吐涎畏寒为主症辨证，是阳气不振，浊阴之邪，引动肝气上逆所致，气血不通，则巅顶作痛，气化不及，则水湿犯目。治以温中补虚，降逆行水，主以吴茱萸汤，每日1剂，连服7剂，视物变形明显减轻，且头痛渐减，吐涎亦少。此乃寒祛阳升，气机得以升降，继进7剂，诸症痊愈，眼部视物变形未复发。

中浆病眼症引发全身表现者，如视物变形变小，反复发作，可引起患者情绪低落，久之生郁，以致饮食、睡眠异常等，此时则抓其“标”为主症以疏肝解郁、除烦安神为先，主症缓解或消失，也是治疗的一个重要目的，继则或健脾利湿、或活血散结，扶正祛邪。下文病案1患者因用眼过度，发现右眼视物不清，伴有淡黄色暗影，自行点用缓解视疲劳滴眼液无明显改善，于当地诊为中浆治疗后逐渐缓解，后反复发作两次，影响正常工作，症见情绪郁闷不畅，两胁胀痛，舌红苔薄黄，脉弦。亢教授抓其情志不畅胁痛脉弦为主症辨证，肝郁脾虚，肝失调达，气机不和，脾失运健，水湿停滞，则视瞻有色，反复不愈。治以疏肝理气，健脾利水，方以逍遥散合五苓散加减，使气液流畅，积液消散。

4 抓“主症”辨治思路内涵

疾病的过程可出现不同的症状，但都离不开固有的病理基础，然而证候不但因病程而异，而且也受患者体质、周围环境和药物干预的影响，而出现个体差异。因此，抓“主症法”辨治思路不等于疾病的分期治疗，也不等于“三因治宜”，而是指在各治则指导下的具体辨治方法，执简驭繁，从而准确辨证，而达到理想疗效。治随证变，审证求因，证由症出，分析各有关症状的产生机制、病理性质以及内在联系，作出综合评价，提出拟诊病机，确定了证候、治则和方药，这就是抓主症法辨治中浆取得显著疗效的理论基础，同时也揭示中医辨证施治的基本规律和特色，充分体现“辨症-审机-定治”的诊疗模式。

5 典型病例

【病案 1】许某，男，42 岁，北京人

初诊：2013年4月8日。主诉“劳累后感右眼前暗影遮挡，视力下降2天”。2年前曾出现过类似情况，未予重视，自行好转，现视力下降明显求诊。全身情况可，舌淡、苔薄，脉濡滑。眼科检查：视力右眼0.6，矫正不提高，左眼视力1.0。右眼黄斑部约见1.5个视盘直径（DD）大小弧形光晕（图1A），中心凹光反射消失，黄斑部有少量渗出。OCT检查提示黄斑区神经上皮层脱离（图1B）。西医诊断：右眼中浆。中医诊断：右眼视瞻昏渺，气滞水停证。治法：行气利水。予小柴胡汤和五苓散加减：柴胡15 g、黄芩12 g、姜半夏 10 g、党参 10 g、茯苓 12 g、猪苓 10 g、泽泻 10 g、生白术 12 g、桂枝 6 g、炙甘草 6 g，14 剂水煎服，每日1剂，分2次温服。

二诊：2013年4月23日。右眼视力0.8，眼前暗影变淡，黄斑区弧形光晕变小。守原方加蝉蜕6 g，14剂水煎服，每日1剂，分2次温服。

三诊，2013年5月7日。右眼视力1.0，眼底黄斑区反光晕消失，渗出减少（图1C），中心凹反光弥散，OCT检查提示视网膜神经上皮脱离复位 （图1D）。苔薄脉细。守二诊方加枸杞子15 g、覆盆子15 g、何首乌15 g，14剂水煎服，以增强益肾明目之效，随诊2年未复发。

图1 病案1右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变眼底像及OCT像。1A.1B.初诊（2013年4月8日），黄斑部可见弧形光晕，黄斑区神经上皮层脱离；1C.1D.三诊（2013年5月7日），黄斑部弧形光晕消失，视网膜神经上皮脱离复位 OCT：光学相干断层扫描

【按语】本病为右眼中浆，诊断明确，患者全身表现无特殊不适，此时抓眼部体征以“神经上皮浆液性脱离”为主症，辨证为水湿停滞证。津液输布失常，不外乎肺、脾、肾三脏功能失调、三焦气化不行、膀胱开阖失司等，气机郁滞，水湿稽留，投以小柴胡汤疏通气机，合以五苓散健脾利水，共奏通调气液升降，行气利水散滞之功。若黄斑区渗出明显者，可加丹参、当归活血通络，恢复期则可加以滋补肝肾明目之品。

【病案 2】张某，男，35 岁

初诊：2014年9月17日。主诉“右眼视力减退，伴暗影遮挡反复发作4年，加重2月”。病初外院诊断为“右眼中浆”，叠经中西医治疗，其效不显。就诊时眼部检查：右眼视力0.4，矫正不提高，左眼1.2。右眼眼底约见网膜黄斑区1个DD大小盘状隆起，中心凹反光消失。OCT检查提示右眼黄斑及其周边部神经上皮层局限脱离，伴色素上皮层脱离（图2A）。FFA检查提示右眼盘周及黄斑部多发点状荧光渗漏。患者白天常感体乏无力，嗜睡，晚间易醒，夜尿多，大便不成形，舌淡，苔薄黄，脉沉细。西医诊断：右眼中浆。中医诊断：右眼视瞻昏渺，证属少阴阳虚，湿浊上犯。治法：温振阳气，利水明目。处以麻黄细辛附子汤合真武汤加减：麻黄6 g、炮附子(先下)9 g、细辛3 g、茯苓 24 g、白芍 12 g、炒白术 12 g、远志 10 g、枸杞子15 g、炙甘草 6 g、夏枯草 15 g、蝉蜕6 g、生姜 6 g，14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

图2 病案2右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变OCT像。2A.初诊（2014年9月17日），右眼黄斑及其周边部神经上皮层局限脱离，伴色素上皮层脱离；2B.三诊（2014年10月16日），黄斑区神经上皮层复位，色素上皮脱离消失 OCT：光学相干断层扫描

二诊：2014年10月2日。查右眼视力0.6，黄斑区反光晕消失，中心凹反光出现。OCT检查提示黄斑区神经上皮层复位，色素上皮脱离消失（图2B），疗效明显，故予守原方继服14剂。

三诊：2014年10月16日。查右眼视力达0.8，中心凹反光明亮，舌脉象正常，头痛未反复，大便正常。归为治愈，随访2年未复发。

【按语】该中浆患者病情迁延，曾服用扩血管、改善循环类药物及中药健脾渗湿类药物，效不显。初诊见其体乏无力，神疲欲寐，夜尿多，大便不成形，故抓之以辨为脾肾阳虚证，试投以麻黄细辛附子汤合真武汤加减，以温振脾肾，利水明目。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿不运，肾阳虚则水不化，可见体乏，夜尿多，神疲欲寐。水湿内停，上泛于目，发为中浆。服药后阳气振，水湿散，则困倦欲寐之症自除，眼底水湿自消，故疗效明显，机体功能得之复也。

【病案 3】孙某，女，43 岁

初诊：2016年12月13日。6月前因视物发暗、变形于某医院诊为“右眼中浆”，常规治疗2月后痊愈。1月前复发，口服羟苯磺酸钙等药物治疗无效。现症见形体消瘦，情绪郁闷不畅，伴两胁胀痛，心烦不寐，舌质红，苔薄，脉弦。眼科检查：右眼0.6，左眼1.0，眼前节无异常，右眼黄斑区见约1.5个DD大小反光晕轮，有黄白色渗出物。OCT检查提示黄斑区局限性神经上皮层脱离（如图4A）。西医诊断：右眼中浆。中医诊断：右眼视直如曲，证属肝郁脾虚，内有郁热。治法：疏肝清热，健脾明目。予以丹栀逍遥散加减：牡丹皮 15 g、炒栀子 12 g、柴胡 15 g、炒枳壳 10 g、炒白术 12 g、白芍 12 g、当归 6 g、山药 12 g、茯神15 g、炙甘草6 g、泽泻10 g，14剂水煎服，每日1剂，分2次温服。

图3 病案3右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变OCT像。3A.初诊 （2016年12月13日），右眼黄斑区局限性神经上皮层脱离；3B.二诊（2017年12月27日），黄斑区神经上皮层脱离程度减轻；3C.三诊（2017年1月10日），黄斑区神经上皮层基本复位 OCT：光学相干断层扫描

二诊：2017年12月27日。查右眼视力0.8，视物变形改善，眼底见黄斑区反光晕轮明显变小，部分渗出物吸收，OCT示黄斑区神经上皮层脱离程度减轻（如图4B）。精神可，食欲增加。上方去牡丹皮、炒栀子，加天花粉10 g、夏枯草18 g、女贞子10 g，再服14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

三诊：2017年1月10日。复查右眼视力恢复，变形发暗消失，OCT示黄斑区神经上皮层基本复位（如图4C）食可，寐安，嘱调畅情志，注意不熬夜，随访至今未复发。

【按语】该患者为中浆复发，视物发暗变形，加之工作强度大，以致情绪抑郁，肝失调达，气机不畅，脾运失健，水湿停滞以致眼部视瞻有色、变形，胁痛，食欲不振。气郁日久化火，则可见心烦不寐。此病例诊断明确，论治以情绪郁闷不畅、两胁胀痛等为主症，辨证肝郁脾虚，内有郁热证，予以丹栀逍遥散疏肝清热健脾，使气液流畅，诸症自消，后期加以天花粉、夏枯草等以化痰散结明目，有助于渗出物的吸收，巩固疗效。

《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”，此条强调临床上只要抓住能反应邪入少阳，少阳枢机不利的症状，便可用本方治疗，不必待其证候悉具，揭示了抓主症在辨证中的重要性。亢泽峰教授取类比象，将此抓主症法拓展运用到诊治中浆病中，形成其辨治思路，实用性强，能够治病求本，极大地提高中医临床疗效。此辨治思路也和中医眼科名家庄曾渊研究员［9］“应根据不同阶段的邪正盛衰和功能改变，具体处方”指导理论相符。

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