高血压脑出血患者开颅血肿清除术后镇静治疗效果及其预后影响因素研究

吕晨芳，王瑞杰，李伟

高血压脑出血是临床常见的心脑血管疾病之一，起病急剧，病情凶险，病死率较高，预后较差［1］。开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的主要治疗方案，能有效减轻患者占位效应、避免血肿扩大，但术后患者易出现疼痛、躁动等并发症［2］。既往研究结果显示，镇静药物可减轻高血压脑出血患者术后疼痛程度，避免血压波动，降低躁动发生率，进而预防术后再出血［1］。本研究旨在分析高血压脑出血患者开颅血肿清除术后镇静治疗效果，并探讨其预后影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月—2016年3月在邯郸市冀中能源峰峰集团总医院行开颅血肿清除术的高血压脑出血患者78例，均符合《脑出血诊疗指南》［3］中的高血压脑出血诊断标准，并经颅脑CT检查证实。采用随机数字表法将所有患者分为镇静组和非镇静组，每组39例，两组患者年龄、性别、血肿量、血肿位置、血肿破入脑室者所占比例及入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经邯郸市冀中能源峰峰集团总医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病至入院时间＜24 h；（2）未采用血管活性药物治疗者。排除标准：（1）合并蛛网膜下腔出血、原发性脑室出血者；（2）合并凝血功能障碍、颅脑肿瘤及血液系统疾病者；（3）合并严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病者。

1.3 治疗方法 两组患者均于入院后24 h内行开颅血肿清除术，具体如下：患者全身麻醉满意后取仰卧位，于额颞部做一切口，切开脑膜，依据术前血肿定位清除颅内残存血液，同时行去骨瓣减压术，血肿破入脑室者行脑室造瘘并抽出血液；术后患者送入重症监护室，给予脱水、神经营养类药物治疗等。非镇静组患者给予常规重症监护：术后24 h内密切关注患者病情变化，监测基本生命体征，观察眼球和瞳孔变化、1次/10 min，维持血压平稳及电解质平衡，保持呼吸道通畅，检测减压窗张力以判断患者颅内压变化，密切观察引流量和引流内容等。镇静组患者在非镇静组基础上根据患者烦躁程度静脉泵注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产），5～10 ml/h，持续治疗3 d。

1.4 观察指标

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4.1 一般资料采集 入院后采集患者一般资料，包括年龄、性别、血肿量、血肿位置、血肿破入脑室情况、入院时GCS评分及手术时间。

1.4.2 血压指标 患者手术结束进入重症监护室后采用全自动血压监护仪监测血压，1次/1 h。记录术后 1 h、12 h、24 h、48 h收 缩 压（SBP）、 舒 张 压（DBP）及24 h收缩压标准差（24 h SBP－SD）、24 h舒张压标准差（24 h DBP－SD），并计算24 h收缩压平均真实变异性（24 h SBP－ARV）和24 h舒张压平均真实变异性（24 h DBP－ARV），24 h SBP－ARV=24 h SBP－SD/SBP×100%，24 h DBP－ARV=24 h DBP－SD/DBP×100%。

1.4.3 躁动发生情况 记录两组患者术后1 h、12 h、24 h、48 h躁动发生例数。

1.4.4 再出血发生情况及预后 所有患者出院后以门诊复查、电话回访形式进行随访，均随访3个月，记录患者随访期间再出血发生率；随访3个月后采用格拉斯哥预后量表（GOS）［4］判定患者预后，GOS满分5分，GOS评分1～3分定义为预后不良、4～5分定义为预后良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料分析采用χ2检验；高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点血压比较 时间与方法在SBP、DBP上存在交互作用（P＜0.05）；时间在SBP、DBP上主效应显著（P＜0.05）；方法在SBP、DBP上主效应显著（P＜0.05）。术后12 h、24 h、48 h镇静组患者SBP、DBP低于非镇静组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 两组患者术后不同时间点躁动发生率比较 镇静组患者术后1 h、12 h躁动发生率低于非镇静组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后24 h、48 h躁动发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者术后不同时间点躁动发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of restlessness between the two groups at different time points after operation

表2 两组患者术后不同时间点血压比较（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups at different time points after operation

表2 两组患者术后不同时间点血压比较（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups at different time points after operation

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压；与镇静组比较，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别　　例数　SBP DBP术后1 h　　术后12 h　　术后24 h　　术后48 h　　术后1 h　　术后12 h　　术后24 h　　术后48 h镇静组　39　131±8　122±7　115±6　121±6　72±7　72±6　76±6　69±7非镇静组　39　133±10　141±9a　138±6a　142±5a　74±8　85±9a　85±7a　78±7aF值　F时间=33.51，F组间=23.15，F交互=124.26　F时间=56.24，F组间=114.81，F交互=30.20 P值　P时间＜0.05，P组间＜0.05，P交互＜0.05　P时间＜0.05，P组间＜0.05，P交互＜0.05

2.3 两组患者随访期间再出血发生率及预后比较 镇静组患者随访期间再出血发生率为5.1%（2/39），预后良好者26例（占66.7%）；非镇静组患者随访期间再出血发生率为25.6%（10/39），预后良好者4例（占10.3%）。镇静组患者随访期间再出血发生率低于非镇静组，预后良好者所占比例高于非镇静组，差异有统计学意义（χ2值分别为6.303、26.216，P＜0.05）。

2.4 不同预后患者临床特征比较 不同预后患者性别、血肿量、血肿位置、年龄、入院时GCS评分、手术时间、SBP、DBP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好者中血肿破入脑室者所占比例、24 h SBP－SD、24 h DBP－SD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV 低于预后不良者，镇静治疗者所占比例高于预后不良者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4～5）。

2.5 高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后影响因素分析 将表4～5中有统计学差异的指标作为自变量，将预后作为因变量（变量赋值见表6）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，24 h SBP－SD、24 h DBPSD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV及镇静治疗是高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后的独立影响因素（P＜0.05，见表 7）。

3 讨论

表6 变量赋值Table 6 Variable assignment

表7 高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后影响因素的多因素Logistic回归分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in postoperative hypertensive cerebral hemorrhage patients treated by craniotomy for evacuation of hematoma

表4 不同预后患者临床特征比较（例）Table 4 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

表5 不同预后患者临床特征比较（±s）Table 5 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

表5 不同预后患者临床特征比较（±s）Table 5 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

注：24 h SBP－SD =24 h收缩压标准差，24 h DBP－SD=24 h舒张压标准差，24 h SBP－ARV=24 h收缩压平均真实变异性，24 h DBP－ARV =24 h舒张压平均真实变异性

预后　例数　　年龄（岁）入院时GCS评分（分）手术时间（h）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）24 h SBP－SD（mm Hg）24 h DBP－SD（mm Hg）24 h SBP－ARV（%）24 h DBP－ARV（%）不良　48　62.2±14.6　5.48±1.29　1.94±0.26　134±11　71±10　17.8±4.7　9.6±4.3　13.9±6.5　7.5±3.6良好　30　58.0±12.7　5.64±1.48　1.95±0.24　138±12　74±9　11.1±2.9　6.5±2.2　8.3±3.7　5.2±1.5 t值　1.309　0.503　0.170　1.499　1.735　7.079　3.614　4.282　3.294 P 值　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

高血压脑出血是长期高血压及脑动脉粥样硬化所致的颅内出血性疾病，是高血压患者的常见严重并发症之一。外科手术是治疗高血压脑出血的主要方案，可有效清除颅内血肿，但部分患者术后再出血发生率较高，且预后较差［5］。因此，有效预防术后再出血对改善高血压脑出血患者预后非常重要。既往研究表明，全身麻醉围拔管期麻醉效果减弱、留置导管、术后其他操作均可能引发机体严重应激反应，导致血压升高、心率加快、躁动不安、颅脑血流动力学改变等，进而发生再出血［5］。目前，相关指南将术后镇静作为危重症患者的关键治疗措施，旨在稳定患者情绪、减轻患者疼痛及机体应激反应［6］。近期有研究表明，颅脑术后常规应用镇静药物不仅可以增加患者舒适度，还能降低术后躁动发生率、减轻患者疼痛感、避免血压剧烈波动，防止术后再出血发生［7］。咪达唑仑属于苯二氮类镇静药物，镇静效果较好，安全性较高，对呼吸及循环系统影响较小［8］。本研究镇静组患者采用咪达唑仑行镇静处理，结果显示，镇静组患者术后1 h、12 h躁动发生率及术后12 h、24 h、48 h SBP、DBP低于非镇静组，随访期间再出血发生率低于非镇静组，预后良好者所占比例高于非镇静组；进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，镇静治疗是高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后的独立影响因素；提示高血压脑出血患者开颅血肿清除术后镇静治疗效果确切，能有效稳定患者血压，降低术后躁动发生率，改善患者预后。

血压变异性是指一定时间内血压波动程度，是机体神经内分泌调节的结果［9］，主要观察指标为血压标准差（SD）［10］和平均真实变异性（ARV）［11］。范崇军等［12］研究结果显示，高血压患者血压昼夜节律变化功能丧失可进一步加重靶器官损伤。胡益岚等［13］研究结果显示，血压变异性能有效预测高血压脑出血患者卒中进展。李芳芳等［14］研究表明，血压变异性与高血压患者靶器官损伤及心血管不良事件发生有关。一项荟萃分析结果显示，收缩压变异性是高血压患者发生心血管事件及脑卒中的独立影响因素［15］。韦树德等［16］研究表明，收缩压变异性增加与高血压卒中发病率有关。一项回顾性研究表明，高血压脑出血患者夜间收缩压变异性每增加5 mm Hg，患者卒中风险随之增加80%［17］。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，24 h SBP－SD、24 h DBP－SD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV 是高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后的独立影响因素，提示血压变异性是高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后的独立影响因素。

综上所述，高血压脑出血患者开颅血肿清除术后镇静治疗效果确切，能有效稳定患者血压，降低术后躁动、再出血发生率，改善患者预后；且血压变异性和镇静治疗是高血压脑出血患者开颅血肿清除术后预后的独立影响因素。