住院规培医师临床诊断思维能力在疾病诊断中的影响研究

许艳茹　闫泓霖

医学临床上，疾病诊断是通过问诊、查体、化验以及仪器检测等方式对患者疾病现象相关信息进行收集，再结合医生专业的医学知识和临床经验初步认识疾病[1]，分析推理后，从初诊治疗到确诊治疗的临床能力。不同疾病症状不同，但医生如果不能掌握各类型疾病专业的临床诊断思维能力，很可能在疾病救治过程中思维混乱、畏首畏尾，这会严重延误患者病情，危害患者健康。住院规培医师多是准备从事临床医疗工作的刚毕业的医学生，他们有基础的医学理论知识储备，但脱离临床实践，急需接受清晰正确的诊断思维能力培养[2]。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2017年9月进入我院接受住院规培的113名医师，随机分成培训组和对照组，两组医师分布科室均匀，其中培训组共56人，男性28人，女性28人，年龄在24～46岁（28.00±3.52）岁，本科学历有27人，研究生学历19人，其他学历10人；对照组共57人，男性28人，女性29人，年龄在25～47岁（29.00±2.61）岁，本科学历有26人，研究生学历22人，其他学历9人。两组医师在性别、年龄及学历、接受规培时间等一般信息方面，并没有统计学差异（两组之间进行统计学比较，进行临界值确认，P＞0.05），具有可比性。两组信息对比具体见表1。

表1　医师一般信息统计

1.2　研究方法

随机选取2016年8月-2017年1月间我院收治的38例已经得到正确救治的不明发热的电子病历。对照组不接受针对性临床思维培训，直接进行病例判断。对培训组采用多次统一授课及课后问答讨论的方式，进行关于不明原因发热的临床诊断思维能力培训，主要包括：（1）不明原因发热跟很多疾病相关：一半以上的不明原因发热跟病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染等感染性疾病有关；也有些跟甲亢、肿瘤等非感染性疾病有关[3]。（2）坚持抓住特征性定位原则：即无论是感染性或非感染性疾病引起的不明原因的发热，患者身体都会有特征性的受累部位：如肺部感染是肺部听诊常有干湿啰音，胸部X线等仪器检测易见肺部阴影；中枢神经系统感染常伴有颅内压增高征；心内膜炎患者心脏会存在心脏杂音等，由专业有从业经验的医疗人员多次为培训组医师讲解答疑且培训组医师之间讨论交流相关内容，增进理解[4]。（3）针对性收集患者信息：收集病史和向患者进行问诊和体格检查时，要有目的性，带着问题反复收集并确认目标信息的准确性[5]，在本研究中，由于采用回顾病历式比较，培训组医师只能反复推敲、研读患者病历信息。（4）辅助检查要有侧重[6]：如疑似风湿免疫性疾病引起的不明原因发热，需要检查抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等自身抗体或血清标志物；疑似感染性疾病引起的不明原因发热需要进行血培养、各种分泌物培养等病原学培养或抗原抗体检查等[7]。在本研究中，由于采用回顾病历式比较，培训组医师不能自主选择患者的检查项目，但可以根据已有经验的医师出具的检查项目及检查结果推测患者可能的发热原因；（5）训练培训组医师的菱形思维模式，即紧紧抓住患者发热这一中心基本点[8]，结合患者病史、检验结果辅助佐证，逐渐推进诊断进程等[9]。

1.3　判断标准

比较作为研究对象的住院医师的诊断结果与选取的病例的诊断结果，符合判定为诊断正确，不符合判定为误诊。其中，选取的38例不明原因发热患者中，有25例是感染性疾病患者，占总选取人数65.8%，所患疾病包括细菌感染、真菌感染、克立次体感染等感染；有13例是非感染性疾病，占总选取人数34.2%，所患疾病包括结缔组织疾病、血液肿瘤、甲亢等。

1.4　统计方法

用SPSS 17.0软件对所有检测结果进行统计学分析，以P＜0.05判断为具有统计学意义。

2　结果

培训组医师能较为充分利用病历中的问诊和检查项目及结果等信息，每位医师判断出的发热原因与患者的发热原因相符率在49%～71%（52.0±3.8）%，且对判断结果有较为清晰专业的佐证陈述；对照组医师判断出的发热原因与患者的发热原因相符率在23%～41%（29.0±5.2）%，且不能对自己的判断依据作清晰的佐证陈述。两组判断平均相符率比较差异显著（t=26.805，P=0.000）。

3　讨论

目前，国内诸多关于住院医师临床诊断思维的研究仅在理论研究上。例如，陈卫强等在基础医学教育上登发的《临床诊断思维方法教学体会》一文中[10]，介绍了类比诊断法、假设诊断法、演绎诊断法、排除诊断法等几种常用临床诊断思维方法，并通过实例分析了各种方法的长处以及不足之处，用理论强化的方式，以有经验的医者角度介绍疾病诊断中的专业判断、帮助医学生建立规范的临床诊断思维，但无法准确量化检查培训效果。本研究经研究后发现，临床诊断思维的培养是一种理念方向，仅用加强此类培养方向前沿思维为引导诸类的理论培训，很难对比研究出培训的意义。所以，本研究在进行临床诊断思维培训的基础上，采用我院事实上已收治并得到正确治疗的部分病例作为参照，采用病历回顾的方式研究，既避免了让临床经验缺乏的住院规培医师直接面对真正的病危病情，又能集中收集实际临床的医师临床诊断结果。以不明原因发热为例，从研究结果可以看出，经过针对性的临床诊断思维培训，培训组住院规培医师的诊断结果优于没有进行培训的对照组医师。可见，临床诊断思维能力培训对临床技能缺乏的年轻医师来说，能准确摸清诊断方向、有效提高诊断正确率，对医学生临床实践技术培养具有重要的实质意义。

医学是一门科学的应用性学科，要想成为一名合格的医疗工作者，除了需要稳定的心理素质和平衡生活的能力外[11]，医学专业上需要扎实而丰富的理论知识以及娴熟而过硬的临床实践操作技能。对准备从事临床医疗工作的高等院校医学类专业毕业生，以及已从事临床医疗工作但需要提高临床诊疗水平和相关业务能力的人[12]，住院医师规范化培训能高效地让他们熟悉医疗救治的完整过程、将所学到的理论知识运用到临床实践，动手与思考紧密结合，能促使住院规培医师在工作中发现和解决问题，培养切实可行的临床医疗思维。